CONSUMO RIESGOSO DE ALCOHOL EN ADOLESCENTES

Presentado por: Leonardo Medina Ospina, Residente segundo año Medicina Familiar, PUJ.
Tutora: Luz Helena Alba T. MD, Profesora Asistente, Especialidad Medicina Familiar.
ABRIL 11 DE 2013

Introducción
Se considera relevante revisar el tema del consumo riesgoso de alcohol en adolescentes pues de acuerdo con los últimos descubrimientos sobre el desarrollo del cerebro adolescente, se establece que este órgano aún se encuentra en proceso de maduración y por tanto el consumo de sustancias psicoactivas podría afectarlo.
Los científicos advierten que existe relación definitiva entre daño en el desarrollo neurológico y consumo específico de alcohol en esta etapa de la vida. El descubrimiento de que la maduración del cerebro está todavía en progreso durante la adolescencia plantea algunas hipótesis que se mencionarán a continuación.

Desarrollo del tema

En el Estudio Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas (2011) se muestra como en nuestro país el 39,8% de los adolescentes han consumido alcohol en el último mes (1). La Encuesta Nacional de Salud de 2007 establece también el porcentaje de abstinencia por grupo de edad. Según esta encuesta el grupo de edad entre 15 y 29 años presenta apenas el 13.5% de abstinencia en hombres y el 27,1% de las mujeres. La mortalidad atribuible al alcohol según el DANE en el año 2009 en el grupo que abarca la adolescencia es de 26% en mujeres y de 34% en hombres. (2)
Se observa también en el 2009 predominio de personas del sexo masculino en el total de sujetos que fallecieron por agresiones asociadas con el consumo de alcohol en el rango de edad de la adolescencia situación que también ocurre en los accidentes de tránsito para ese mismo período. (3)

Definiciones

Uso riesgoso de alcohol:
Mujeres y personas mayores de 65 años que consumen más de 7 bebidas estándar por semana o más de 3 bebidas por ocasión.
Hombres menores de 65 años que consumen más de 14 bebidas estándar por semana o más de 4 bebidas por ocasión. Sin embargo, para la población adolescente la OMS (Organización Mundial de la Salud) recomienda que se considere como consumo riesgoso la ingestión de cualquier cantidad de alcohol.

Problemas por el uso de alcohol:
Uso de alcohol con consecuencias negativas de cualquier tipo pero que no cumple los criterios CIE-10 o DSM-IV para consumo peligroso.

Consumo abusivo y peligroso de alcohol:
Según el DSM-IV se define como la ocurrencia en los últimos 12 meses de eventos frecuentes en los que el sujeto falla en el cumplimiento de la mayoría de sus obligaciones, uso de alcohol en situaciones riesgosas, problemas legales, sociales o interpersonales causados o exacerbados por el alcohol.

Dependencia de alcohol / alcoholismo:
En el DSM-IV se define como la discapacidad significativa unido a otro criterio de los siguientes:
* Tolerancia y abstinencia; dedicar mucho tiempo a obtener usar o recuperarse de los efectos del alcohol.
* Reducir actividades importantes a causa del alcohol.
* Beber más cantidad o más tiempo que el planeado inicialmente.
* Deseo persistente por el alcohol y esfuerzos infructuosos por abandonarlo.
* Continua usándolo a pesar de haber tenido problemas físicos o psicológicos.

En todo el espectro del consumo de alcohol, los ámbitos de intervención principales para el Médico Familiar serian el reforzamiento de la abstinencia, el consumo riesgoso y el consumo problemático de alcohol. (4)

¿Cuáles son los factores asociados al consumo riesgoso de alcohol en adolescentes en las esferas biológica psicológica y social?

Aspectos biológicos

Basado en el trabajo pionero de Jay Giedd (2004) y sus colegas del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, se están acumulando pruebas de que el cerebro no está completamente formado en la pubertad como antes se pensaba. Más bien, el cerebro continúa la maduración, proceso que no está terminado sino hasta alrededor de los 25 años. (5,6)

La maduración de las estructuras cerebrales se produce de la parte posterior del cerebro hacia adelante (7). Una estructura cerebral importante en la parte posterior del cerebro es el cerebelo que controla la coordinación física y motora, y es una región que está implicada en la preferencia por el juego y los deportes. El núcleo accumbens es responsable de la búsqueda de recompensas. se cree que un núcleo accumbens en desarrollo contribuye a la tendencia observada a menudo en los adolescentes de preferir actividades que requieren poco esfuerzo intelectual y generan gran excitación (ej. los deportes de alto riesgo). En contraste, el área de la corteza prefrontal, área responsable del procesamiento complejo de información, toma de decisiones, control de impulsos, y establecimiento de la planificación, es una de las zonas de desarrollo más tardío. Una corteza prefrontal en desarrollo puede contribuir a la falta de juicio y toma de conductas de riesgo. (6,7)

Aunque la mayor parte de la materia cerebral está ya presente en la adolescencia y el tamaño de cerebro es muy similar al cerebro adulto, los siguientes procesos continúan en desarrollo:

1. Mielinización: la mielina aísla los axones y acelera el relevo de los impulsos eléctricos en el encéfalo, ayudando a pensar, a tomar decisiones, al control de los impulsos y a la regulación del estado emocional.

2. Refinamiento sináptico (“synaptic refinement”): al comienzo de la adolescencia, tenemos miles de millones de células cerebrales, cada una con decenas de miles de conexiones con otras células cerebrales. No todos estos enlaces son realmente necesarios, y los innecesarios son eliminados por medio de este proceso. (8)

Implicaciones del desarrollo cerebral en la conducta del adolescente:
•​Prefiere las actividades físicas a las intelectuales.
•​Menor capacidad de planeación y autocrítica.
•​Mayor riesgo de conductas impulsivas.
•​Consideración mínima de las consecuencias negativas de los actos. (5)

Desde un punto de vista científico, la pregunta que ha recibido mucha atención en las investigaciones es: “¿son los adolescentes más susceptibles al alcohol en comparación con los adultos?“.

Hay cuatro líneas de evidencia que son pertinentes para responder a esta pregunta de investigación:

1. En la Encuesta Nacional de trastornos por consumo de alcohol en Los EE.UU (2008) se evidencia que el mayor número de individuos que inician por primea vez el uso de sustancias psicoactivas lo hacen durante la adolescencia. (9)
El grupo de edad con mayor riesgo de desarrollar dependencia al consumir alcohol son los sujetos menores de 25 años. (9,10)
Los resultados apoyan la idea de que los jóvenes, sobre todo durante los años de la adolescencia, están en un período de alto riesgo para desarrollar un trastorno por consumo de alcohol. (1)

2. Los estudios en ratas, primates adolescentes y de neuroimagen y neuropsicológicos en humanos han mostrado quelos adolescentes son menos sensibles a los efectos sensitivos y motores de la intoxicación alcohólica lo cual hace que ingieran entre 2 y 3 veces más cantidad de alcohol que los adultos. (11)

3. Estudios realizados por el Dr. Lanza y sus colegas en ratas adolescentes muestran una mayor sensibilidad a la desinhibición social luego de tener contacto con alcohol. (12)
En conclusión, los factores con una asociación más fuerte frente al riesgo de los jóvenes para desarrollar trastornos por consumo de alcohol son una menor sensibilidad a los efectos físicos inmediatos y el hecho de obtener una mayor desinhibición social que aquella percibida por los adultos. (11)

4. El trabajo del Profesor Lanza sugiere que el hipocampo es es particularmente sensible al alcohol, especialmente durante la adolescencia (12). Los sujetos de experimentación expuestos al alcohol muestran un mayor daño en su memoria de trabajo. En la neurogénesis postnatal de la capa de células granulares del hipocampo se encuentran diferencias significativas entre los animales expuestos al alcohol y los animales de control los cuales tenían menos afectado el neuronodesarrollo. (13)
Hay algunos datos en humanos que confirman los hallazgos de la experimentación con animales y encuentran una disminución de aproximadamente el 10% en la memoria verbal y no verbal en los adolescentes consumidores de alcohol respecto a los sujetos control. (5,14,15)

Aspectos psicológicos

Debemos tener en cuenta varios hitos en el desarrollo del adolescente como son:
1. Cambios físicos, biológicos y hormonales de esta etapa del desarrollo humano. Este hecho provoca actitudes muy diferentes entre los propios adolescentes y sus progenitores.
2. El logro de lo que Piaget denominaba pensamiento operatorio formal les conduce a un pensamiento más abstracto, más hipotético y más crítico, facilitando, por tanto, la reflexión y la réplica a todo aquello que proviene del mundo adulto.
3. Este proceso se basa, entre otras cosas, en la exploración y búsqueda de sensaciones nuevas. Tal cuestión, unida a un deficitario cálculo de los riesgos, propio de algunas personas de estas edades, les lleva a embarcarse en comportamientos de riesgo.
4. En el grupo de pares, las relaciones son simétricas e igualitarias y la toma de decisiones corre a cargo de todos los miembros del grupo. Estos aspectos relacionales intentan extrapolarse también a sus relaciones familiares, en las que hasta ese momento había primado la asimetría, la sumisión y la desigualdad de poder. (16)

La teoría de la personalidad describe así las características de la personalidad que predisponen al uso riesgoso de alcohol: baja autoestima, baja tolerancia a la frustración, impulsividad, hiperactividad, humor depresivo, búsqueda de sensaciones, gusto por el riesgo, inseguridad y baja competencia personal (MSC, 1996; Secades, 2001).
La teoría del aprendizaje hace énfasis en que la probabilidad de ocurrencia de una conducta como beber alcohol está determinada por sus consecuencias (ser aceptado por el grupo de iguales, emborracharse, disminuir momentáneamente la tristeza, etc.). (17)
La inmadurez cognitiva y el egocentrismo adolescente además de vivir en una especie de fábula personal que limitaría el uso de un razonamiento probabilístico lo lleva a un cálculo erróneo de los riesgos. (18)

Aspectos sociales
Factores Macrosituacionales: se refieren a actitudes sociales favorables al consumo, necesidades agudas de ajuste y tensiones internas creadas por la sociedad, insatisfacción o frustración causada por la carencia o insuficiencia de otras formas de gratificación, etc. (17)
Factores Microsituacionales: son condiciones ambientales y psicosociales cercanas al consumo, todos los aspectos favorecedores del consumo de alcohol que se puedan dar en los contextos familiares, escolares, de sus iguales y demás entornos cercanos en los que se desenvuelve directamente el adolescente. (17)

Se muestran ahora algunos conceptos socio-epidemiológicos del uso de drogas:

1. Modelo multidimensional: (25)

2. Factor epidémico del consumo de drogas: (25)

C = (F)S x (F)E donde:

C = contagio psicosocial
​​ (F) = función o factor
​​​ S = susceptibilidad o vulnerabilidad individual
​​​ E = exposición de un sujeto a factores externos

Teoría biopsicosocial – Evolutiva – Erwing (1980) y Moss y Finney (1983).

Esta teoría además de integrar los factores biológicos, psicológicos y sociales hace especial énfasis y diferenciación en que algunos factores actuarían como protectores y otros aumentarían el riesgo de caer en el alcoholismo. (16)
También resalta que los elementos causantes del inicio de la conducta deben considerarse independientemente a los que determinan su mantenimiento y desarrollo. El peso de cada factor varía tanto intra como interindividualmente. (16)


¿Cómo realizar la tamización del consumo riesgoso de alcohol en el cuidado primario?

Existen diversos instrumentos diseñados para este fin en atención primaria. Reiteramos que según la recomendación de la OMS el punto de corte que nos indicaría la necesidad de una intervención en los adolescentes seria el consumo de cualquier cantidad de alcohol, es decir, la meta es la abstinencia. Esto es igual no importa el el instrumento de tamización que se use. Veamos algunos de ellos:

•​CRAFFT o CARLOS (Versión en castellano y reordenación de las preguntas).
¿Ha viajado, alguna vez, en un CARRO o vehículo conducido por una persona (o usted mismo/a) que haya consumido alcohol, drogas o sustancias psicoactivas?
¿Le han sugerido, alguna vez, sus AMIGOS o su familia que disminuya el consumo de alcohol, drogas o sustancias psicoactivas?
¿Ha usado, alguna vez, bebidas alcohólicas, drogas o sustancias psicoactivas para RELAJARSE, para sentirse mejor consigo mismo o para integrarse a un grupo?
¿Se ha metido, alguna vez, en LÍOS o problemas al tomar alcohol, drogas o sustancias psicoactivas?
¿Se le ha OLVIDADO, alguna vez, lo que hizo mientras consumía alcohol, drogas o sustancias psicoactivas?
¿Alguna vez ha consumido, alcohol, drogas o alguna sustancia psicoactiva mientras estaba SOLO?

•​El cuestionario de screening para jóvenes del Instituto Nacional para consumo y dependencia de Alcohol (NIAAA) de los EE.UU. da una importancia fundamental a detectar la influencia de los amigos en el riesgo de consumo de alcohol. Desafortunadamente no contamos con la validación al castellano de esta herramienta por lo que la consignamos en su idioma de origen:

Ages 9–11.
Friends drinking:
“Do you have any friends who drank beer, wine, or any drink containing alcohol in the past year?” ANY drinking by friends heightens concern.
Patient:
Any drinking? “How about you—have you ever had more than a few sips of any drinkcontaining alcohol?”
Ages 11-14 .
Friends:
Any drinking? “Do you have any friends who drank beer, wine, or any drink containing alcohol in the past year?”ANY drinking by friends heightens concern.
Patient:
How many days?“How about you—in the past year, on how many days have you had more than a few sips of any drink containing alcohol?”
Ages 11-18 .
Patient:
How many days?“In the past year, on how many days have you had more than a few sips of beer, wine, or any drink containing alcohol?”
Friends:
How much? “If your friends drink, how many drinks do they usually drink on an occasion?” Binge drinking by friends heightens concern.

•​Pregunta única de tamización: (19)
¿Cuántas veces en el último año ha tomado 1 o más bebidas alcohólicas en un día?

Si la respuesta es diferente a “0”, realizar el AUDIT (ver apéndice 1), el CRAFFT o el NIAAA.

¿Cuáles son las intervenciones más efectivas frente al consumo riesgoso de alcohol en los ámbitos individual, familiar y comunitario?

Ámbito individual: Entrevista motivacional breve
Esta es una modalidad de entrevista diseñada para estimular el deseo de los pacientes a cambiar hábitos de vida no saludables y darles la confianza para hacerlo.
Recordemos los principios fundamentales de la entrevista motivacional con la sigla en ingles “OARS” refiriéndose ésta a “Open-ended questions” (preguntas abiertas), “Affirmations” (afirmaciones), “Reflective listening” (escucha reflexiva) y “Summaries” (resúmenes).
Debemos también no caer en los diferentes errores o trampas de la entrevista motivacional como son: 1) Trampa del experto, 2) Trampa de las preguntas-respuestas, 3) Trampa del énfasis prematuro, 4) Trampa confrontación-negación, 5) Trampa del etiquetaje y 6) Trampa de la culpa. (20,21)
Para mayor información en cuanto a la técnica de entrevista motivacional breve en el escolar y adolescente con consumo riesgoso de alcohol ver: “National Institute on Alcohol abuse and alcoholism. NIH Publication No. 11-7806”.

Ámbito familiar: estrategias para padres (22)
Debido a las múltiples recomendaciones que harían muy prolijo este documento y que fueron expuestas por un consenso de expertos usando la metodología Delfish, remitimos al lector a la referencia numero 22.

Intervenciones en Salud Pública
Este punto se refiere principalmente a las políticas poblacionales. En el tema del consumo de alcohol las intervenciones de este tipo que más impacto positivo han generado son la disminución de la disponibilidad, el incremento en el precio y la realización de campañas en torno a la accidentalidad vial y la prohibición de la publicidad.

Otras estrategias poblacionales son las siguientes: edad legal mínima para comprar, regular ventas al menudeo, disminuir la densidad de locales de venta, políticas de no servir a personas intoxicadas, promoción de eventos sin alcohol, educación escolar y universitaria acerca de la problemática del alcohol, etiquetas de advertencia. (24)

Conclusiones

1.​Debemos ser conscientes de la influencia de características propias de la adolescencia como la impulsividad, falta de criterio y emotividad que incrementan el riesgo frente al consumo de sustancias psicoactivas en general y de alcohol específicamente.
2.​Las decisiones de los adolescentes son más emotivas que racionales.
3.​Los padres deben usar su juicio para proteger a los adolescentes y hablar abiertamente de las reglas que regirán en la familia
4.​Los padres deben anticipar que los adolescentes necesitan ayuda con el tema del consumo de alcohol y otras sustancias.
5.​Las drogas, especialmente el alcohol, tienen efectos diferentes y más significativos en los adolescentes.
6.​La experimentación con sustancias psicoactivas es normal y frecuente pero por ser peligrosa debe recibir una adecuada intervención por parte de los padres y los servicios de salud.
7.​En los servicios de salud el Médico de atención primaria y principalmente el especialista en Medicina Familiar juega un importante rol en la detección y manejo del consumo riesgoso de alcohol.
8.​El profesional de la salud debe conocer los diferentes instrumentos de tamización para esta conducta, saber usarlos e interpretarlos y decidir en base a estos la conducta más adecuada para el adolescente.
9.​Se deben desarrollar competencias para la intervención breve en consumo riesgoso de alcohol. En este sentido, la entrevista motivacional ha demostrado ser una estrategia eficaz para desalentar el uso de alcohol en jóvenes.

Anexo 1

AUDIT VERSIÓN CASTELLANA

1. Con que frecuencia consume alguna bebida alcohólica?
(0) nunca (1) Una o menos veces al mes (2) 2 a 4 veces al mes (3) 2 o 3 veces a la semana (4) 4 o más veces a la semana

2. Cuantos tragos de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?
(0) 1 o 2 (1) 3 o 4 (2) 5 o 6 (3) 7 a 9 (4) 10 o mas

3. Con que frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día?
(0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente (3) semanalmente (4) a diario o casi a diario

4. Con que frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber una vez había empezado?
(0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente (3) semanalmente (4) a diario o casi a diario

5. Con que frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido?
(0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente (3) semanalmente (4) a diario o casi a diario

6. Con que frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior?
(0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente (3) semanalmente (4) a diario o casi a diario

7. Con que frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?
(0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente (3) semanalmente (4) a diario o casi a diario

8. Con que frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo?
(0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente (3) semanalmente (4) a diario o casi a diario

9. Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted había bebido?
(0) no (2) sí, pero no en el curso del último año (4) sí, el último año

10. Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario han mostrado preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas
o le han sugerido que deje de beber?
(0) no (2) sí, pero no en el curso del último año (4) sí, el último

Bibliografía

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