ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LA PUBERTAD RETARDADA EN CUIDADO PRIMARIO

el

Expositor y encargado del acta: Dra. Juliana Jácome Meza. Residente III Medicina Familiar,

Universidad Javeriana – Bogotá.

 Docente: Dra. Nelci Becerra.  Especialista en Medicina Familiar, Pontificia Universidad Javeriana – Bogotá

  

Introducción:

La pubertad, adolescencia inicial o adolescencia temprana es la primera fase de la adolescencia y de la juventud, normalmente se inicia a los 10 años en las niñas y 11 años en los niños y finaliza a los 14 o 15 años. En ella se lleva a cabo el proceso de cambios físicos en el cual el cuerpo del niño o niña se convierte en adolescente, capaz de la reproducción sexual.[]

La adolescencia es el período de transición psicológica y social entre la niñez y la vida adulta, y abarca gran parte del período de la pubertad, pero sus límites están menos definidos, y se refiere más a las características psicosociales y culturales mencionadas anteriormente.

La edad en que la pubertad se inicia es muy variable y, en condiciones normales, está influenciada, además de por el género, por factores genéticos, ambientales y metabólicos. Su presentación, precoz o tardía, puede ser una simple variación extrema de la normalidad o el reflejo de alguna de las múltiples patologías que pueden influir o condicionar el momento de su aparición. En cualquier caso, aun en ausencia de patología, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios a una edad “inadecuada” va a ser motivo de preocupación para los padres y los pacientes y puede tener repercusiones negativas en la vida adulta. El médico de atención primaria es el profesional que se enfrenta inicialmente a este tipo de situaciones y debe tener la habilidad de realizar un enfoque diagnóstico adecuado, diferenciar aquellas variantes normales del desarrollo de las que no lo son, orientar a los padres y al paciente, liderar un equipo de trbajo interdisciplinario para ofrecerle al paciente y su familia la atención indicada, y, en aquellos casos en que se considere necesario, derivar al paciente a un servicio especializado para valoración y posible tratamiento.

Desarrollo:

La pubertad es el conjunto de cambios físicos que ocurren entre la infancia y la edad adulta, es el período final del crecimiento y maduración del niño en el que se alcanza la talla final y la madurez psicosocial y reproductiva.

Se inicia por una serie de cambios neurohormonales, cuyo fin último es conseguir la capacidad reproductiva propia de cada sexo. Esto ocurre, fundamentalmente, gracias a la interacción entre el sistema nervioso central (SNC), hipotálamo, hipófisis y gónadas. En la época prepuberal, la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y por lo tanto las gonadotropinas hipofisarias (FSH y LH) están inhibidas por la alta sensibilidad del gonadostato, siendo suficientes niveles muy bajos de esteroides gonadales para frenar la producción de GnRH.

La pubertad comienza con una disminución de la sensibilidad del gonadostato, lo que permite el aumento de la secreción de GnRH, que se hace pulsátil. La GnRH actúa sobre la hipófisis incrementando la secreción de FSH y LH, las cuales a su vez estimulan la gónada correspondiente con el consiguiente aumento en la producción de andrógenos y estrógenos. La edad de aparición de la pubertad es muy variable, con un amplio rango de la normalidad, el 95% de las niñas inicia la pubertad entre los 8,5 y los 13años; el 95% niños entre los 9,5 y los 14 años.

El desarrollo sexual femenino suele iniciarse con la aparición de botón mamario. El tiempo en el que completan la pubertad las niñas es de unos 4 años, pero puede variar entre 1,5 a 8 años. La menarquía ocurre en el 56% de las niñas en el estadio IV de Tanner y en el 20% en el III. Actualmente la edad media de la menarquía esta en los 12,4 años.

El desarrollo sexual masculino se inicia en el estadio II de Tanner, cuando los testículos alcanzan un volumen de 4 cc. La espermaquía se produce en el estadio III de Tanner con un volumen testicular de 12 cc, lo que con frecuencia ocurre sobre los 13,5 años. De media, las chicas completan el crecimiento puberal  2 años antes que los chicos, aunque sólo suelen existir unos 6 meses de diferencia entre el comienzo del desarrollo mamario en chicas y el aumento del volumen testicular.

 

La pubertad retardada se define como la ausencia de signos puberales  a una edad superior a 2 desviaciones estándar (DE) sobre la edad media de inicio de la pubertad de la población de la misma área geográfica. En general se considera retraso puberal en las niñas si a los 13 años no existe desarrollo mamario y en los varones si a los 14 años no presentan crecimiento testicular (> de 4 ml de volumen o > de 2.5 cm de diámetro), independiente de la presencia o no de vello púbico.

La incidencia de este trastorno es variable, si bien de un modo general podemos considerar que puede afectar en torno a un 2-3% de la población general, siendo más frecuente en varones (60-70%).

 Clasificación según etiología:

  • Retraso constitucional del crecimiento y del desarrollo (RCCD)
  • Hipogonadismo hipogonadotropo
  • Hipogonadismo hipergonadotropo

 Retraso constitucional del crecimiento y del desarrollo (RCCD)

 Es  la causa más frecuente de Pubertad Retarda, sobre todo en los varones, con una proporción de hasta 9:1. Se considera una variante de la normalidad, pudiéndose presentar de forma esporádica o, más habitualmente, dentro un contexto familiar de maduración tardía.

Frecuente, se produce por una maduración normal, aunque más tardía del eje hipotálamo hipófisis-gonadal.  En un 65% existe el antecedente familiar de pubertad retrasada. Habitualmente son niños con talla baja evidenciada desde los dos a tres años de edad, con velocidad de crecimiento normal durante el período prepuberal, pero subóptima para la edad en etapa peripuberal. Su edad ósea es menor que la cronológica pero concordante con la edad de talla. La mayoría de los adolescentes varones con retraso constitucional inician pubertad cuando alcanzan una edad ósea entre 12 y 14 años y las niñas cuando su edad ósea es entre 11 y 13 años. A diferencia del déficit de gonadotrofinas, el retraso de constitucional generalmente se asocia a adrenarquia más tardía.

Características clínicas

  • Peso y talla normales al nacimiento
  • Velocidad de crecimiento se enlentece y alrededor de los dos o tres años la talla se sitúa por debajo del percentil 3
  • La velocidad de crecimiento es constate
  • La edad ósea es menor a la edad cronológica y se corresponde con la edad talla.
  • Proporciones corporales son normales
  • Debe tener ausencia de enfermedad endocrina, cromosomopatía, trastornos psicoafectivos graves, nutrición inadecuada y enfermedad crónica
  • El brote puberal es tardío pero normal 
  • El 70 o el 80% de los pacientes alcanzan una estatura normal o superior para su talla genética o diana

 El diagnóstico es de exclusión, debiendo siempre descartarse patologías crónicas asociadas y mal nutrición. Habitualmente no requiere de tratamiento, salvo que ésta situación le provoque trastornos en el adolescente psicológicos y de adaptación con sus pares.

 Hipogonadismo hipogonadotropo (Hhipo)

Se define como la deficiente función gonadal a consecuencia de un insuficiente estímulo debido a una escasa o nula secreción de gonadotropinas hipofisarias. Puede ser de origen hipotalámico (falta de GnRH) o hipofisiario, en el cual la producción de GnRH es normal, pero la respuesta de las gonadotropinas hiposfisiarias está alterada, y puede asociarse a déficit de otras hormonas hipofisiarias (pan hipopituitarismo total o parcial). 

La sospecha de Hipogonadismo hipogonadotrofo antes de la pubertad es difícil y solo se puede sospechar  si hay estigmas que lo sugieran tales como : micropene en los niños o hipoplasia de los labios menores en las niñas, glucemia neonatal, criptorquidia bilateral, alteraciones y malformaciones de la línea media cerebral, antecedentes familiares o se acompaña de síndrome característico polimalformativo y en casos graves puede haber ambigüedad genital. En las mujeres en periodo puberal, en casos leves, se manifiesta con amenorrea e infertilidad y en los graves no aparecen los signos de estrogenización, faltando el desarrollo mamario.

Dentro de los hipogonadismos hipogonadotropos congénitos, la etiología más frecuente es la idiopática, debido a alteraciones en la producción o regulación de la GnRH. El  Síndrome  de Maestre de San Juan-Kallman se acompaña de anosmia/hiposmia y es debida a una alteración en la migración desde el prosencéfalo al hipotálamo de las neuronas productoras de GnRH.

En cuanto a los Hhipo adquiridos, son debidos a patología intracraneal o al tratamiento de la misma. La causa más frecuente son los tumores que afectan al área hipotálamo-hipofisaria, bien por invasión tumoral o porque se afecte por el tratamiento quirúrgico o radioterápico. El tumor más frecuente en la infancia de esta zona es el craneofaringioma, pero existen otros tumores que también pueden debutar con clínica de pubertad retardada  (germinomas, gliomas o prolactinomas).

Otras causas de Hhipo son patologías que afecten al área hipotálamo-hipofisaria, como pueden ser la histiocitosis, causas inflamatorias, infecciosas (tuberculosis), autoinmune (hipofisitis autoinmune), traumática (traumatismos Craneoencefálicos).

En estas formas adquiridas, si se producen antes de la pubertad esta no se iniciará, pero si estaba en marcha o ya había finalizado se puede producir detención del desarrollo. En las mujeres se produce amenorrea primaria o secundaria, sequedad vaginal y pérdida de turgencia de las mamas, y en el varón pérdida de la libido, impotencia y debilidad muscular. En ambos géneros, si el crecimiento no estaba finalizado con el cierre de los cartílagos epifisarios se puede desarrollar caracteres de  eunuco con extremidades largas, distribución del vello púbico femenina, caderas anchas, hombros estrechos y la talla definitiva alcanza varios centímetros más de lo previsto. Tiene gran interés la repercusión de esta falta de desarrollo sobre la mineralización ósea. Se sabe que el pico máximo de adquisición de masa ósea se produce poco después de finalizar la pubertad, y estos pacientes pueden mostrar osteopenia u osteoporosis con posibilidad de tener fracturas precozmente.

 

Hipogonadismo hipergonadotropo

Este tipo de hipogonadismos se debe a una insuficiencia gonadal primaria, existiendo por tanto unos niveles séricos elevados de gonadotropinas con esteroides sexuales disminuidos o ausentes y que casi siempre son permanentes. Las gónadas son incapaces de Secretar niveles adecuados de esteroides sexuales e inhibina; por lo que, debido al mecanismo de retroalimentación positiva a nivel central, se estimula la producción de gonadotropinas (GnRH, LH y FSH), que no consiguen su fin, es decir, aumentar los ES. Las dos causas más frecuentes de HHiper son dos cromosomopatías congénitas: en las mujeres es un Síndrome  de Turner y en los varones es un  síndrome de Klinefelter.

 

Enfoque del paciente con retraso puberal

Ante una adolescente que acude a consulta por el retraso en el inicio de las transformaciones puberales, debemos enfocarnos para realizar un correcto diagnóstico diferencial, que nos permita definir el origen de su retraso. A este diagnóstico podremos llegar tras la realización de una anamnesis personal y familiar detallada, seguida de una exploración física lo más completa posible y de la solicitud de estudios complementarios.

La historia clínica  y examen físico deben estar orientados a descartar enfermedades crónicas, secuelas de injurias sobre SNC (hipóxica, traumática, infecciosa, radio o quimioterapia), trastornos del apetito, exceso de ejercicio, trastornos psicológicos, antecedente de criptorquidea, uso de drogas, manifestaciones de hipertensión endocraneana (cefalea, trastornos visuales) o de compromiso neurohipofisiario (polidipsia, poliuria, nicturia, enuresis secundaria) e hipotiroidismo. Se debe objetivar la velocidad de crecimiento y conocer edad de menarquia de la madre, estirón puberal del padre y de hermanos, historia familiar de retraso puberal y/o infertilidad, hiposmia o anosmia.

En cuanto a las pruebas complementarias, si la historia clínica y/o exploración física sugieren una patología crónica subyacente, las pruebas han de ir encaminadas a orientar la sospecha clínica individual. La evaluación de laboratorio inicial  debe incluir exámenes orientados a descartar desnutrición y enfermedades crónicas (sistémicas y endocrinas) además de realizar  mediciones basales de gonadotrofinas (FSH, LH), estradiol o testosterona.

Recomendaciones para el abordaje diagnóstico  de primera línea según la evidencia.

 

 

Velocidad de crecimiento

En la adolescencia temprana una tasa de crecimiento menor a 3 cm por año

Estadios de Tanner

En mujeres: Tanner 2 (desarrollo mamario) es el   primer marcador de pubertad .

En hombres un volumen testicular mayor a 3ml es un indicador mayor de pubertad que el uso de Tanner 2

Edad ósea

Retraso de 2 años entre edad ósea y edad cronológica: está asociado con RCCD

Análisis bioquímicos

Valoración de enfermedades crónicas: Hemograma, VSG , creatinina , electrolitos, bicarbonato , FA, albumina , TSH .

LH

Valor menor a 0.1IU/L : no es específico para Hhipo

Valor mayor a 0.2UI/L (ICMA) o 0.6 UI/l (IFMA) son especificas pero no sensibles para inicio de pubertad.

Valores elevados sugieren hipogonadismo primario

 

FSH

Valor menor a 0.2UI/L (ICMA) o menor a  0.1 UI/l (IFMA) sugieren Hhipo Valores elevados sugieren falla gonadal primaria.

 

 

        Mark R Palmert . Delayed puberty . N engl j med 366;5 nejm.org february 2, 2012

 

El diagnóstico de hipogonadismo hipergonadotrófico fácilmente se establece al encontrar FSH y LH basalmente elevadas concomitante con esteroides sexuales bajos.

Sin embargo el diagnóstico diferencial entre retraso constitucional e hipogonadismo hipogonadotrófico es difícil de precisar, sobre todo si se emplean RIA convencionales para determinar FSH y LH, puesto que éstos no discriminan entre hipogonadismo hipogonadrófico y pubertad inicial. La determinación de LH matinal con RIA ultrasensible permite diagnosticar una pubertad inicial. El incremento > de 7.5 UI/L de LH (RIA convencional policlonal) posterior a la administración de 100 ug de GnRH, precede a los signos físicos de maduración sexual en menos de un año. En el varón una testosterona a las 8 AM > de 20 ng/dl predice crecimiento testicular (> de 4 ml) dentro de los próximos 15 meses en el 100% de los casos.

Diversos estudios dinámicos han sido planteados para diferenciar entre retraso constitucional y déficit de gonadotrofinas (respuesta de PRL a TRH, a metoclorpramida, a domperidona, respuesta de LH a GnRH sensibilizado con GnRH agonistas, entre otros), sin embargo los resultados no han sido concluyentes.

A veces se requieren años de observación para establecer el diagnóstico diferencial, en general ausencia de caracteres sexuales o falta de respuesta a tratamiento a los 18 años, es altamente sugerente de deficiencia aislada de gonadotrofinas.

Debemos tener en cuenta las repercusiones psicológicas de la pubertad tardía. Se conoce  que muchos adolescentes se apartan de sus amigos, aislándose de estos con sentimientos de inferioridad. Otros presentan sentimientos de ansiedad o  depresión y algunos otros se muestran enojados y agresivos, en un intento de compensar sus sentimientos de inferioridad.

Cuando se determina que la pubertad tardía tiene una causa constitucional, la decisión de usar o no tratamiento hormonal se basa primordialmente en el estado psicológico del adolescente.

Conclusiones

Aunque no se ha establecido un protocolo único estandarizado para el diagnóstico de la pubertad tardía, nuestra intervención como  médicos de cuidado  primario implica realizar un abordaje diagnóstico oportuno y adecuado para identificar las causas del retraso de la pubertad. Explicar detalladamente y tranquilizar al joven, su familia y entorno, del devenir normal de los cambios inherentes a ésta etapa del ciclo vital, es fundamental. Ayudar a comprender que es necesario tratar al adolescente de acuerdo a su edad cronológica y no física para que logre una autonomía armoniosa y una socialización adecuada. Recordar que la presencia de una enfermedad orgánica crónica puede ser la causa de pubertad tardía  además de determinar altos niveles de estrés que a la vez puede  influir en el curso de la enfermedad y  como especialistas  debemos identificar y contener.

 

Referencias:

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  3. Mark R Palmert . Delayed puberty . N engl j med 366;5 nejm.org february 2, 2012
  4. José Vicente González. Alteraciones cronológicas de la pubertad. Pubertad tardía. Manual de salud reproductiva en la adolescencia
  5. Jennifer Harrington and Mark R. Palmert. Distinguishing Constitutional Delay of Growth and Puberty from Isolated Hypogonadotropic Hypogonadism: Critical Appraisal of Available Diagnostic Tests. J Clin Endocrinol Metab, September 2012, 97(9):3056 –3067
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  8. Pruebas dinámicas en endocrinología pediátrica, medicina y laboratorio Vol 15, 2009