ANEURISMA AORTICO

Revisión a cargo:    Paola María Torres Gutierrez M.D   -Residente de Medicina Familiar 

Tutor:  Adriana Ibarra M.D –  Médico Especialista en Medicina Familiar

 

INTRODUCCIÓN

Los  aneurismas de la aorta  son enfermedades relativamente frecuentes en los adultos mayores, son  más frecuente en hombres que en mujeres  con una relación de 8:1,  muchas  veces genera desenlaces  catastróficos; pueden permanecer  largo tiempo en  un periodo  subclínico o asintomático y el diagnostico realizarse  en forma  incidental  en algún examen solicitado por  cualquier  otra causa diferente a la búsqueda  de una aneurisma.

Hasta el  2013 en los  Estados  Unidos los   aneurismas aórticos (torácico o  abdominal) representaban la 10a causa  de muerte  en pacientes  mayores a 50 años y la 19a en pacientes de  cualquier edad.  No existen  estudios de  su prevalencia  en  Colombia por lo cual  nos  remitimos  a estadísticas extranjeras.

Existen  factores  de riesgo  ya identificados para el desarrollo de  un aneurisma aórtico,  por lo cual surgen recomendaciones  claras para su tamización, las cuales  son de fácil aplicación, económicas, rápidas  y están  cubiertas en nuestro medio por el servicio de salud.  Por lo cual debe convertirse en una práctica clínica diaria en los servicios de atención primaria.

En la presenta  acta daremos mayor relevancia al aneurisma de aorta abdominal (AAA),  ya que es la más frecuente  y es la que tiene clara indicación de tamización.

 

GENERALIDADES

La arteria  aorta  es  la principal  arteria  del cuerpo  humano  que  se  extiende  desde  el anillo aórtico  del ventrículo izquierdo  hasta  su bifurcación en las  arterias  iliacas comunes, iniciando  con  un diámetro no mayor a  4 cm  el cual va disminuyendo hasta llegar  en su porción terminal a ser de 1.75 cm.   A lo largo  de la  vida  el diámetro  puede  aumentar en  forma  fisiológica  siendo  este  aumento para  los hombres 0.9 mm  y  para las mujeres 0.7 mm por década de vida (1) (2).

Además de  distribuir la sangre desde  el corazón  hasta los  lechos capilares la aorta   juega  un papel importante  en el control de la resistencia  vascular  sistémica y la frecuencia  cardiaca  por medio de baroreceptores localizados  en la aorta ascendente  y la carótida,  así  un aumento en la presión aortica genera una disminución de la frecuencia cardiaca y  de la resistencia  vascular periférica,  y  una disminución de su presión desencadena un aumento de la frecuencia cardiaca y en  la resistencia vascular periférica (2).

El musculo  diafragma  la  divide  en  dos  porciones  una  torácica  y otra abdominal.  Dentro de la porción torácica se encuentra la aorta ascendente, el arco aórtico y la porción descendente y la porción  abdominal se divide en  supra e infra renal.

La  aorta  es una arteria  elástica, compuesta  por  tres capas básicas: la  túnica íntima, la túnica media  y la  túnica adventicia.

  • La túnica intima está formada por una capa de células endoteliales planas sustentada en una capa de tejido colágeno rico en elastina, esta  capa a su vez  es sustentada por fibroblastos diseminados y otras células  similares a las células musculares lisas conocidas como células
  • La túnica media es particularmente ancha y extremadamente   elástica,   es rica en  tejido colágeno y contiene pocas  fibras  musculares lisas.
  • La túnica adventicia contiene colágeno y este a su vez contiene pequeños vasa vasorum que alcanzan a penetrar la mitad externa de la  túnica media(3).

 

DEFINICION.

Un aneurisma  aórtico se define  como una   dilatación irreversible, localizada con formaciones  saculares, fusiformes  o edema de la pared  arterial que  resulta en una configuración anormal del  vaso con alteración en el flujo laminar sanguíneo y con la tendencia  a la  trombosis y/o ruptura.

Se pueden clasificar  según su morfología  en: fusiforme,  sacular  y el pseudoaneurisma; y  según la localización en  torácica y abdominales.

  • El fusiforme: Compromete todo el perímetro de la arteria de manera circunferencial o cilíndrica, suele ser el más común.
  • El sacular compromete solo una parte del perímetro de la arteria,  se caracteriza  por tener un “cuello” y en su interior la presencia de coágulos, suele presentarse  en la aortitis sifilítica.
  • Y el pseudoaneurisma o falso aneurisma: se produce cuando existe una disrupción de la continuidad de la pared arterial generando la extravasación de sangre  que  conlleva al desarrollo de un  hematoma pulsátil. A menudo tal hematoma está protegido solamente por una delgada capa de adventicia.   Si aumenta la tensión a nivel aórtico  y  el tejido circundante no puede  soportar esta tensión  es  cuando ocurren las   Este se puede presentar secundario a un trauma originado por  una fuerza de desaceleración  en un choque vehicular, caídas  de grandes alturas o deportes.

Existe  también  el  origen iatrogénico  secundario a una intervención quirúrgica aórtica (2).

Los dos primeros  se caracterizan  porque  involucran las tres  capas de la arteria, mientras que  el último se caracteriza por ser un hematoma pulsátil envuelto por la túnica adventicia o tejido conectivo circundante.

Como resalte anteriormente, desde  el punto  de vista  de la localización puede ser  torácica o abdominal, lo cual para muchos  autores  es considerado poco relevante  ya que un paciente puede  presentar una aneurisma abdominal  con la coexistencia  de una dilatación aneurismática a su vez   torácica y viceversa.

Se subdividen según el segmento anatómico que  comprometan. A continuación se nombra cada  una  con  su respectiva frecuencia de presentación de aneurismas.

  • Torácica:
  • Ascendente: 5 – 10 %
  • Arco Aórtico: 2 – 5 %
  • Descendente: 4 – 7 %
  • Abdominal
  • Suprarrenal: 0,5 – 1%
  • Infrarenal: 75 – 90%

El aneurisma aórtico abdominal  infrarenal es el más  frecuente es por esto la relevancia en el momento de su tamización.

Existen puntos  claves  que se deben tener en cuenta  en el momento  del hallazgo  de un aneurisma  aórtico,  el primero  es lo ya mencionado  anteriormente  de la probable coexistencia  de otros aneurismas  en otras localizaciones  como por ejemplo los  iliacos o poplíteos.

El segundo es  que puede  existir lesiones valvulares  concomitantes  como  válvula bicúspide  aortica o insuficiencias valvulares aorticas.

El tercero es la alta vulnerabilidad  que  presentan estos pacientes  a padecer de eventos cardiovasculares asociados, por lo cual la existencia  de una aneurisma aórtico  es catalogado como un equivalen de riesgo per se(2).

Por todo lo anterior es importante  que  una  vez  se realice el hallazgo  de la dilatación aneurismática  se  lleven a cabo estudios de todas la porciones  de la aorta incluyendo la válvula aortica, así  como el control de los factores de riesgo cardiovasculares  asociado (tabaquismo, dislipidemia, obesidad, hipertensión arterial) y un estudio doppler  de miembros  inferiores con el fin de descartar enfermedad  arterial periférica concomitante(2).

 

Aneurisma aorta torácica  (AAT)

El  aneurisma  de la aorta  torácica se presenta  en 10 de 100 000 habitantes  al año en los  estados  unidos, ocurren con mayor frecuencia en la sexta y séptima década de la vida y afectan 2 a 4 veces más  a los hombres.

Suelen ser  degenerativas y comparten algunos de los  factores de riesgo de aneurisma aórtico abdominal (AAA) entre  esos: el tabaquismo, sexo masculino  y el antecedente  familiar de primer grado  de aneurisma  en este caso de la aorta torácica  o en otros sitios (por ejemplo, aneurisma aórtico abdominal), la hipertensión arterial, y la hipercolesterolemia.

Otros  factores de riesgo son la, enfermedad de la válvula aórtica (válvula aórtica bicúspide, reemplazo de la válvula aórtica o estenosis aórtica), trastornos  genéticos  como el  Síndrome de Marfan, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Ehlers-Danlos vascular, síndrome de Turner y enfermedades del tejido conectivo como la artritis reumatoide (4).

La  aortitis que  se refiere  a la inflamación de la pared aórtica y que puede generar  un AAT,  puede  ser de origen infeccioso secundario a procesos micóticos  o inflamatorio  como la arteritis de células gigantes siendo este  el más común de origen inflamatorio seguido por la arteritis de Takayasu, la artritis reumatoidea, la granulomatosis de Wegener.

En pacientes menores de 65 años se asocia más a menudo con una predisposición genética que puede ser familiar o relacionado con trastornos genéticos, tales como el síndrome de Marfan, Loeys-Dietz o el síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Turner ya nombrados anteriormente.

Alrededor  del  25% de los pacientes con AAT  presenta  en forma  concomitante  un AAA.

La velocidad  de crecimiento  suele  ser más  lenta que la de un AAA, incluso  muchos pacientes mueren  de otra causa  sin  saber  que padecían  de un aneurisma  de aorta torácico.

Aneurisma aorta  abdominal  (AAA)

Se define  aneurisma  aórtico abdominal,  la dilatación  permanente del diámetro de dicha arteria mayor o igual a 3 cm(2)(5), que por lo general permanece asintomática hasta que ocurre una ruptura.    Su prevalencia  aumenta  con la edad, siendo  en adultos  mayores de 50 años en   Hombres: 3.9 a 7.2% y  en mujeres: 1.0 a 1.3%.

La mortalidad  puede  ser mayor a 90% luego de una ruptura,  por lo cual  su tamización y  su tratamiento temprano en caso de que este indicado,  disminuye la mortalidad (6).

Suele  ser  una patología  asintomática  con  una velocidad  de crecimiento progresiva con un promedio anual de crecimiento  de no mayor a 1 a 6 mm por año, entre mayor  sea  el diámetro del aneurisma  mayor es el riesgo de ruptura  y más rápido será  su crecimiento, la persistencia del tabaquismo es un factor de riesgo para crecimiento rápido.

 

  • Velocidad de crecimiento (5)
Diámetro del aneurisma Velocidad de crecimiento anual
Entre 3 – 3.9 cm 1 a 4 mm.
Entre 4 – 6 cm 3 a 5mm.
Mayor a 6 cm 7-8 mm

 

  • Diámetro del aneurisma  y   riesgo de ruptura (5).  El  diámetro  es  el parámetro  que  mejor se correlaciona  con la  ruptura
Diámetro del aneurisma Riesgo de ruptura
5 cm 20 %
6 cm 40 %
7 cm 50 %

 

Cuando un aneurisma  crece  observamos

  • Acortamiento del cuello proximal y aumento de su diámetro.
  • Elongación y mayor tortuosidad aortica con angulación progresiva del cuello
  • Elongación y mayor tortuosidad iliaca

 

 

FISIOPATOLOGÍA DEL ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

La fisiopatología  del aneurisma aórtico  aun no es del todo clara,  se considera  es una entidad degenerativa del tejido aórtico normal de origen multifactorial, interviniendo  a su vez factores  como los bioquímicos y hereditarios.

Existe  una  predilección de la aorta infrarenal para la formación de aneurismas y esto se explica desde el punto de vista estructural y de la arquitectura del vaso, pues como se mencionó al inicio el  diámetro de la aorta disminuye progresivamente desde  su origen en  el anillo aórtico  del ventrículo izquierdo hasta su terminación en la  bifurcación en las arterias iliacas, esto genera  que exista  mayor tensión en la pared de la aorta distal, creando mayor estrés mural.    Además se ha documentado que existe menor tejido  elástico en la porción de la  aorta infrarenal y los vasa vasorum son  casi inexistentes a este nivel (7).

Una vez iniciado el proceso de dilatación de la arteria independientemente de la causa, la  tensión mural aumenta dramáticamente promoviendo así el agrandamiento. Lo cual es explicado por la ley de Laplace “a mayor diámetro mayor tensión en la pared”, por lo tanto entre más grande sea el tamaño del aneurisma mayor velocidad de crecimiento(7).

Existen varios postulados desde el punto de vista fisiopatológico para explicar el origen de un aneurisma aórtico.

 

  • Papel de la angiotensina II: Las lesiones ateroscleróticas se dan predominantemente en la íntima mientras que la media y la adventicia están principalmente involucradas en los aneurismas. La característica patológica de la aterosclerosis es la formación de células espumosas, mientras que los aneurismas se caracterizan por el estrés oxidativo intenso, inflamación, degradación de la matriz y la apoptosis de las células musculares lisas.

 

Estudios en animales han demostrado que la angiotensina II induce el estrés oxidativo vascular.  Es  un péptido  vasoactivo  que  dentro de sus múltiples  funciones, actúa  sobre  el musculo  liso  y estimula la producción de especies reactivas de O2 lo cual  genera la producción de ciclofilina A, que recluta células infamatorias, activa metaloproteinasas de la matriz y la produce  más especies reactivas de oxígeno.  En conjunto, estos factores conducen a la degradación de la matriz, la apoptosis de las células musculares lisas y en consecuencia, la formación de aneurismas(8).

 

  • Colágenasa, Elastasa, Metaloproteinasa: Desde el punto de vista histológico en el  aneurisma  aórtico hay una destrucción de la media  y del tejido elástico.   La excesiva actividad  de enzimas proteolíticas como la colágena y la elastasa  en la pared aortica promueve el deterioro de proteínas de la matriz estructural  como la elastina y colágeno.

Además como se anotó anteriormente estudios de células de musculo liso  de pacientes  con  AAA  han mostrado sobreproducción de metaloproteinasa  MMP-2  que genera  una  disfunción de la media (9).

Existe  aumento de macrófagos y  citoquinas  lo cual  hace pensar la inflamación contribuye a su formación.

 

  • Origen Epigenético: La Epigenética hace referencia a aquellos cambios heredables en la función génica que no involucran cambios en la secuencia de ADN. Esto incluye a los ARNs no codificantes (aquellos que no se traducen a proteínas pero que pueden tener  funciones estructurales o de regulación), incluyen también la metilación del ADN (colocación de grupos metilo al ADN, específicamente en la citosina del promotor, esto lo que hace es silenciar el gen o reprimir la transcripción de ese gen) y la modificación de histonas (las histonas son unas estructuras en las que se enrolla el ADN y dependiendo de si está más o menos enrollado se hace más fácil o difícil su transcripción).

El tabaquismo y el envejecimiento son factores de riesgo para enfermedad arterial periférica y  de aneurisma aórtico abdominal y han sido implicados en promover cambios epigenéticos.

 

La historia familiar ha sido reconocida como un factor de riesgo para ateroesclerosis asociada a enfermedad arterial oclusiva de miembros inferiores y aneurisma aórtico abdominal (AAA). Y es ahora conocido que muchos factores de riesgo ambientales pueden modificar los factores genéticos, tales como la expresión génica (esto se refiere a la traducción en proteínas) a través de cambios dinámicos en el individuo. Estas modificaciones frecuentemente ocurren a través de mecanismos epigenéticos.

Los  tres mecanismos epigenéticos principales y su papel regulatorio en la expresión génica para el desarrollo del AAA y de enfermedad arterial periférica se  explican a continuación.

 

  1. Los microRNAs pueden infra regular (disminuir la regulación) de la expresión de genes por medio de la degradación del mRNA (RNA mensajero) o impidiendo su traducción.
  2. La modificación de histonas por medio de la acetilación (añadir grupos acetilo), la fosforilación (añadir grupos fosfato) y la ubiquitinación (añadir ubiquitinas: esto se asocia con apoptosis o destrucción). Todo esto afecta la estructura de la cromatina.
  3. La metilación del ADN (es la colocación de grupos metilo al ADN, específicamente en la citosina del promotor, y resulta en silenciamiento génico)(10).

 

 

Factores de riesgo de aneurisma aórtico abdominal en orden de importancia.

Los factores  de riesgo para AAA  son similares  a los de otras enfermedades cardiovasculares, los  más importantes son el tabaquismo,  la edad mayor a 65 años,   sexo masculino y  el antecedente familiar en primer grado de AAA seguidos por la enfermedad arterial coronaria, la hipertensión arterial sistémica, IAM previo, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular y la obesidad.  La  diabetes mellitus no representa un factor negativo para esta condición (5).

El tabaquismo   representa  un  riesgo mayor  de crecimiento para aneurismas de  pequeño tamaño y además  en pacientes fumadores activos  se dobla  el  riesgo de  ruptura respecto a un ex fumador o no fumador(9).

El antecedente familiar de AAA en  primer  grado es particularmente relevante para los hombres, en un estudio realizado en  Suecia  en hijos de padres fallecidos  por  ruptura de aneurisma abdominal  se  logró evidenciar  que los hijos varones mayores a 45 años presentaban en un 21% dilataciones de la aorta  de por lo menos 3 cm,  al igual que el 4% de  las  hijas  mayores de 42 años.  Los hombres  con antecedente familiar en primer grado tienen  entre  2 a 4 veces mayor  riesgo de padecer esta patología (9).

Presentación clínica

Suele  ser una  condición asintomática,  y el diagnóstico  ser  incidental ya sea a la exploración física o por imágenes diagnósticas  realizadas  con otro fin diferente al de la búsqueda  de un aneurisma (5).

Los signos y síntomas que podemos  encontrar en un paciente  es  dolor  abdominal severo irradiado a dorso,  que no se modifica  con ninguna posición, estos suelen presentarse  ante una inminencia de ruptura,  en caso de existir  una oclusión aorto-iliaca concomitante  el  dolor  se irradia a miembros inferiores  o glúteos.

Puede existir dolor  abdominal a la palpación y la evidencia de una masa  pulsátil  (sensibilidad 68% y especificidad 75%), esta última  puede  no ser fácilmente evidenciado en pacientes  con abundante panículo adiposo.   Se puede  auscultar a su vez un soplo abdominal o femoral y disminución de los pulsos distales.

La ruptura es una urgencia médica que presenta  una gran tasa de mortalidad, hasta el 90%  de los pacientes mueren  antes  de llegar al centro de atención.

En  casos de  ruptura se harán evidentes  los  signos compatibles con shock hipovolémico.

 

 

Recomendaciones para la tamización del aneurisma de aorta abdominal.

Debido a que  el aneurisma aórtico es una entidad asintomática y puede  presentar serias complicaciones como la ruptura con un alto porcentaje de mortalidad (mayor 90%) y sabiendo que una cirugía planeada  tiene un gran porcentaje de éxito (mayor al 95%)  es conveniente la tamización a la población de alto riesgo (2)

Los estudios han mostrado que una UNICA tamización de AAA disminuye la mortalidad específica  en hombres y este beneficio perdura hasta por 15 años después de realizado (9).   La prevalencia  de AAA  en pacientes  hombres fumadores  es de 6-7%, por lo  tanto se recomienda  realizar tamización en hombres entre 65 y 75 años  que sean  o hayan  sido fumadores (Ver recomendaciones  más abajo según las guías revisadas).

El antecedente familiar de primer  grado de aneurisma aórtico abdominal  dobla  el riesgo   de padecer  esta  condición  por lo cual algunas guías  incluyen esta población como objeto de  tamización.

La ultrasonografía   ha mostrado ser  una herramienta útil tanto para la tamización como para el seguimiento,  siendo un método económico, fácil y  rápido de realizar.  Tiene  una  Sensibilidad:  94 -100%  y una  Especificidad:  98  –  100% (5).

El riesgo de la tamización incluye la morbi- mortalidad  debido al procedimiento quirúrgico en caso de ser requerido, siendo esta mortalidad   de 4.2% y  las complicaciones del procedimiento  del 32%,  sin embargo este  riesgo es menor  comparado con el riesgo de no realizar tamización a un paciente de alto riesgo que pudiera presenta un aneurisma asintomático, su posterior ruptura y un desenlace fatal.

Otro  riesgo de la tamización es la ansiedad transitoria  que puede presentar el paciente por los resultados.

Para la presenta acta se revisaron las siguientes recomendaciones para tamización de AAA:

  • S. Preventive Services Task Force USPSTF (2014)
  • Sociedad  Europea de cardiología (2014).
  • American Heart Association AHA (2005).
  • Asociación colombiana de angiología  y cirugía vascular (Asovascular) (2009).

 

Los servicios  preventivos de Estados Unidos (USPSTF) (11) en el   año 2014 actualizo la  recomendación  previa del 2005 y   considera la  tamización a:

Población Intervalo de tamización Test Grado de Recomendación  
Hombres  entre 65 y 75 años que alguna vez  hayan fumado**.  

Una sola vez

Ultrasonografía  abdominal con duplex B

AHA 2005

Ultrasonografía  abdominal con duplex
Hombres  entre 65 y 75 años que NUNCA  hayan fumado.  

 

 

C

Sensibilidad:

94 -100%

Especificidad:

98  –  100%

Mujeres  entre 65 y 75 años que alguna vez  hayan fumado.  

 

 

 

I

 
Mujeres  que NUNCA  hayan fumado.  

 

 

D

 

Tabla 1             **Fumador aquel paciente  que por los menos haya fumado 100 cigarrillos durante toda su vida

Para los pacientes  mayores  de  75 años  a pesar  de su riesgo de padecer  un AAA  no se recomienda  la tamización  pues muestra poco beneficio de  un posible tratamiento quirúrgico  debido a la edad y comorbilidades que suelen presentarse.

La American Heart Association AHA (2005) (9), recomienda  al igual que el  task force  la tamización a Hombres  entre 65 y 75 años que alguna vez  hayan fumado.

 

La Sociedad  Europea de Cardiología  en  su  última  guía  (2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases)(2) recomienda  la tamización   con ultrasonografía  a todos los  hombres  mayores de 65  años, fumadores o con antecedente  familiar  de aneurisma aórtico ( Ver tabla 2).

 

Recomendación Clase Nivel
Población para tamización de AAA  con ecografía
En todos los hombres mayores a 65 años I A
Considerarlo en mujeres mayores a 65 años  con historia de tabaquismo actual o pasado. IIb C
 

 

NO lo recomiendan en mujeres NO fumadoras  y sin historia familiar de AAA

 

 

III

 

 

C

Hijos  de padres  con historia de AAA IIa B

Tabla 2. 

 

A su vez  emite  una recomendación de tamización de oportunidad durante un ecocardiograma transtorácico (tabla 3):

Recomendación Clase Nivel
 

A todos los  hombres mayores de  65 años

IIa B
 

 

Considerado  en mujeres mayores de 65 años  que alguna  vez hayan fumado o sean fumadoras

 

IIb

 

C

Tabla 3.

 

La Asociación Colombiana de Angiología  y Cirugía Vascular (Asovascular) en la guía de diagnóstico y tratamiento del  aneurisma de aorta abdominal infrarenal (2009), emite las  siguientes recomendaciones para su tamización (12) (tabla 4).

 

Recomendación Tamización Clase Nivel
Individuos  de 60 años o más con primer grado de consanguinidad de AAA.  + (AHA 2005).

 

 

Examen  físico  y ultrasonografía

 

 

I

 

B

Individuos  de 60 años o mas  que sean o hayan sido fumadores

 

 

Examen  físico  y ultrasonografía

 

 

II

 

B

NO  se recomienda la tamización en pacientes sin antecedentes de tabaquismo

 

 

 

 

III

 

B

Tabla 4

La American Heart Association AHA (2005) (9), recomienda  al igual que la Asociación Colombiana de Angiología  y Cirugía Vascular la tamización a individuos  de 60 años o más con primer grado de consanguinidad de AAA.

 

DIAGNÓSTICO

Una vez realizado la tamización  en caso de obtener un resultado positivo de aneurisma  aórtico abdominal, este debe ser confirmado,  para esto existen dos exámenes los cuales son considerados el   gold standard,   estos  son la tomografía axial computarizada con inyección de contraste intravenoso – angiotac aorta y la resonancia magnética nuclear, cada uno tiene ciertas ventajas  sobre el otro.

  • La Tomografía axial computarizada o angiotac identifica lesiones aorto-iliacas incluyendo calcificaciones y trombos murales, arroja el diámetro exacto del aneurisma y requiere bajas dosis de irradiación.   Su desventaja es el riesgo de  toxicidad relacionada al medio de contraste en pacientes con enfermedad renal

 

  • La resonancia magnética nuclear  es el método sustitutivo o complementario  del angiotac, es tan buena exacta como la anterior es útil en pacientes  con gran cantidad de calcificaciones pues  esta  no las    Su desventaja es  que no puede realizarse en pacientes con implantes metálicos o claustrofóbicos y es de mayor costo (2) (12).
  • – La Angiografía convencional,  llego a ser  el  gold  standard,  pero   actualmente  YA NO se recomienda como examen diagnóstico,  por ser más invasivo, presenta mayor toxicidad por el medio de contraste,  tiene la posibilidad de embolismo y ruptura arterial causada por el catéter y las guías utilizadas y no visualiza el  diámetro total  solo la luz verdadera de la arteria.

 

 

Intervalos de seguimiento  según el diámetro  del aneurisma.

Como se  comentó  anteriormente  a mayor tamaño del aneurisma  mayor  riesgo de ruptura.  Existe evidencia  que  dilataciones aorticas con diámetro menores a 2.5 cm, tienen muy bajo riesgo de ruptura a 10 años, por lo tanto  estos  no se les realiza seguimiento.

En la tabla 5  encontraran los intervalos de seguimiento  según el diámetro del aneurisma, con ultrasonografía o angiotac, según la asociación americana de corazón  (ACC/AHA) (9).

Diámetro del aneurisma Intervalo de seguimiento
Menor a 3 cm No recomiendan  seguimiento
3 a 3.9 cm Ultrasonografía cada 2 a 3 años
4 a 5.4 cm Ultrasonografía o angiotac  cada  6 a 12 meses
 

Mayor  a 5.4 cm

Considere  remisión para probable  reparación quirúrgica.

Tabla 5

 

TRATAMIENTO

Tratamiento no farmacológico:

Se debe realizar  control  de todos  los factores  de riesgo. Se ha documentado que la cesación del consumo de tabaco  disminuye la velocidad de crecimiento del aneurisma (2).

 

Tratamiento farmacológico:

Se han realizado múltiples  estudios  con   diferentes  tipos de medicamentos  con el fin de reducir  la velocidad de crecimiento  de un AAA, entre  estos  encontramos: las  estatinas, los  betabloqueadores,  los  inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina  II (IECA), el ácido acetil salicílico (ASA),  la doxiciclina.

Aun se requiere  mayor investigación con cada uno de estos,  pero  se recomienda (2):

  • Todo paciente  debe  recibir IECA y estatinas  para el control de los factores de riesgo cardiovasculares.    Los  IECAS mostraron reducir el  riesgo de  ruptura, las  estatinas  mostraron menor  velocidad de crecimiento en aneurismas de pequeño tamaño.
  • De acuerdo a la última guía  europea de HTA del 2013 (ESC Guidelines on hypertension in 2013) todo paciente con HTA  mas AAA debe ser considerado  tratamiento de primera  línea de HTA, los betabloqueadores.
  • Debido a que el aumento de tamaño de un aneurisma predispone para la formación de trombos intraluminares murales y la presencia  o desarrollo de ruptura se relaciona  con el tamaño del  trombo se recomienda  el uso de ácido acetil salicílico (ASA).
  • La Doxiciclina y roxitromicina por sus propiedades antiinflamatorias han sido evaluadas  en dos  estudios  en  donde   no han mostrado beneficios.

 

 

Tratamiento  quirúrgico electivo  en AAA estables: 

Existen estudios como el UKSAT, ADAM, CAESAR y PIVOTAL,  los cuales han mostrado ser costo efectivo el seguimiento con ultrasonografía hasta que el aneurisma alcance un diámetro de 5.5 cm o una velocidad de crecimiento mayor a 10 mm/año o se  vuelva sintomático, pues la sobrevida no mejora con reparación electiva de AAA menores a 5.5 cm.

Según el estudio CAESAR a los 3 años de seguimiento  el  60% de los aneurismas  requerirán intervención quirúrgica.

Sin embargo en las mujeres  se ha demostrado que pueden presentar rupturas de aneurismas de menor tamaño que los hombres por lo tanto en esta población se puede considerar la reparación quirúrgica a partir de diámetros menores a 5.5 cm.

A partir  de los 5.5 cm  se considera  el beneficio de la  cirugía es mayor que el riesgo de su realización.  Las opciones  son la reparación  abierta  y la endovascular (EVAR).  La opción abierta presenta  un porcentaje de mortalidad a los  30  días  postquirúrgicos de 4- 5 %, mientras que la endovascular  el riesgo es entre 1 – 2 % pero los pacientes sometidos a esta última pueden presentar posteriores alteraciones  del  injerto por lo cual pueden requerir  una segunda  intervención por lo tanto se convierte en la opción menos  costo-efectiva(5).

La cirugía abierta  está indicada  en pacientes con aneurismas de gran tamaño, con una anatomía desfavorable de la aorta, o que involucren la arteria renal.

 

 

 

CONCLUSIONES

  • El aneurisma de aorta abdominal es una condición frecuente que suele ser asintomática, por lo tanto es importante  identificar los pacientes  con factores de riesgo como el  sexo masculino más tabaquismo, antecedente familiar de primer grado de AAA y realizar una tamización de oportunidad.

 

  • La tamización con ultrasonografía resulta ser económica, fácil y rápida de realizar en la consulta del médico familiar.

 

  • El diagnóstico definitivo se realiza con tomografía axial computarizada con inyección de contraste intravenoso – angiotac o resonancia magnética nuclear.

 

  • Es importante el control de los factores de riesgo como el tabaquismo (cesación) el cual es uno de los más importantes pues está íntimamente relacionado  con la velocidad de crecimiento del AAA.

 

  • El intervalo de seguimiento se realizara   según el diámetro del  aneurisma.

 

 

Bibliografía:

  1. Jaramillo Gallego Z. Archivos de medicina. Archivos de Medicina – Universidad de Manizales. 2002;27–37.
  2. Aboyans V, France C, France CB, Di R, Eggebrecht H, Frank H, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology ( ESC ). 2014;2873–926.
  3. Young B, O’Dowd G, Woodford P. Wheater. Histología funcional: Texto y atlas en color. 4a edición. Har.court, editor. 2014. 464 p.
  4. Y Joseph Woo, MDEmile R Mohler III, MDChristina L Greene M. UpToDate. Clinical manifestations and diagnosis of thoracic aortic aneurysm. 2016.
  5. Keisler B, Carter C, Carolina S, Carolina S. Abdominal Aortic Aneurysm. Am Fam Physician. 2015;Volume 91,(Number 8):538–43.
  6. Mussa FF, York N. Screening for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg [Internet]. 2016;62(3):774–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2015.05.035
  7. Aneurisma de la aorta abdominal infrarenal. In: Sociedad Colombiana de Cardiología. p. 936 – 944.
  8. Weintraub NL. clinical implications of basic research Understanding Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med. 2009;361:1114–6.
  9. TASK FORCE MEMBERS. ACC / AHA Practice Guidelines ACC / AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease ( Lower Extremity , Renal , Mesenteric , and Abdominal Aortic ): Executive Summary A Collaborative Report From the American As. Circulation. 2005;1517–24.
  10. Golledge J, Biros E, Bingley J, Iyer V, Krishna SM. Epigenetics and Peripheral Artery Disease. Curr Atheroscler Rep. 2016;1–9.
  11. LeFevre ML. Screening for abdominal aortic aneurysm: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;161(4):281–90.
  12. Arroyo F, Barrera G, Caicedo V, Espinel C, Fominaya R, Franco C, et al. Guia de diagnostico y tratamiento del aneurisma de aorta abdominal infrarrenal asovascular 2009. Rev Col Cir Vasc. 2009;1–66.

 

 

 

 

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