EL SÍNDROME DE VEJIGA DOLOROSA: UN DIAGNÓSTICO DESAPERCIBIDO

 

Revisión a cargo:  John Alexandrer Bolivar     -Médico interno Medicina Familiar   

Tutor:  Luz Helena Alba. M.D MSc –  Médico Especialista en Medicina Familiar

 

Introducción

El síndrome de vejiga dolorosa, o también conocido como cistitis intersticial, es una enfermedad crónica que puede tener un impacto en la calidad de vida de los pacientes, esto sin nombrar los costos que se generan al sistema de salud y a los pacientes cada año1. La enfermedad se caracteriza por molestia y/o dolor a nivel de la vejiga; este puede estar localizado en el hipogastrio o en la zona pélvica, adicionalmente puede haber un aumento en la frecuencia urinaria, nicturia y urgencia urinaria sin incontinencia2. Es una afección rara que prevalece en las mujeres, supone una relación de 52-500/100.000 y en hombres 8-41/100.000, se presenta típicamente en la adultez media. No se conoce claramente la etiología ni la fisiopatología1, sin embargo, se tienen algunas teorías al respecto.

El propósito de la presente revisión es orientar  a los médicos sobre el adecuado abordaje, sospecha clínica, diagnóstico y manejo de los pacientes con síndrome de vejiga dolorosa.

Método de búsqueda

Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos disponibles en la Pontifica Universidad Javeriana, específicamente en PubMed: haciendo la búsqueda de términos MESH correspondientes interstitial cystitis. También se efectuó una búsqueda a través de Embase con las palabras interstitial cystitis. Se utilizaron los filtros de 10 últimos años y revisiones, arrojando como resultados 185 y 29, respectivamente. Dentro de los cuales se tomó información de diferentes artículos para la realización de este documento.

Desarrollo del tema

Definición

La cistitis intersticial se define según la revista “American Family Physician” como una sensación desagradable que se percibe a nivel de la vejiga, se asocia a síntomas urinarios bajos dados por urgencia urinaria, poliaquiuria y disuria. Algunos estudios reportan una duración de más de 6 semanas y otros de más 6 meses de evolución, siendo un diagnóstico de exclusión, por lo que se debe descartar infección de vías urinarias dentro de los diagnósticos diferenciales3.

Epidemiología

Múltiples estudios con respecto a esta enfermedad se han realizado a través del mundo, se tienen datos y diferentes cifras epidemiológicas variables dado que no existe un consenso universal para el diagnóstico de esta patología; no existen adicionalmente marcadores específicos que hagan un diagnóstico fácil y existen una variedad de patologías que cursan con sintomatología similar. A pesar de ello, se tienen cifras de 52-500/100.000 en mujeres comparado con 8-41/100.000 en hombres, y la incidencia es estimada en 1,2/100.000. Se ha visto que la prevalencia es de 1.431/100.000 mujeres en primer grado de consanguinidad, por lo que se asume que tiene un factor hereditario importante. El síndrome de vejiga dolorosa se diagnostica en su mayoría en la vida media, sin embargo, esto no descarta que se presente en la niñez y la infancia. No existen datos de la prevalencia y/o incidencia en pediatría debido a que los criterios diagnósticos no contemplan menores de 18 años. En la literatura se reporta un costo de $428 millones en el año de 1987 en USA1. En adición se ha encontrado que un 35% de los pacientes con síndrome de vejiga dolorosa reporta alteraciones sexuales4.

Etiología y fisiopatología

En la actualidad, no se tiene clara la etiología, ni los mecanismos fisiopatológicos, sin embargo, existen cinco teorías probables a las cuales se dirigen los tratamientos existentes. La evidencia apunta a que estos mecanismos se correlacionan para generar la enfermedad.

  1. Inflamación y activación de mastocitos: Se ha evidenciado que existe una respuesta inflamatoria que altera la integridad de la superficie del epitelio urotelial, lo que genera un aumento en la proliferación de células inflamatorias, dentro de las cuales se encuentran los mastocitos. La activación de estas células y la liberación de histamina, producen las manifestaciones del síndrome de vejiga dolorosa. Principalmente, disminución en los umbrales sensitivos que originan neuropatía a nivel suprapúbico y disfunción del vaciamiento de la vejiga.
  2. Disfunción urotelial o defectos en la capa de glucosaminoglucanos: La barrera de protección en la vejiga es el moco producido por los glucosaminoglucanos que están ubicados en la superficie de la membrana basal de las células uroteliales. En los pacientes con cistitis intersticial se ha encontrado un defecto en la adecuada unión entre proteínas y glucosaminoglucanos, lo que hace que exista difusión de la orina hacia la lámina propia, la cual permite el contacto de sustancias irritantes de la orina con la mucosa y el paso de potasio; esto se traduce en la presentación de los síntomas urinarios.
  3. Metabolismo del óxido nítrico y la proteína de Tamm-Horsfall: Se ha encontrado un aumento en la acción de la actividad de la enzima óxido-nítrico-sintetasa que hace que se incremente la respuesta inflamatoria. Por otro lado, la Tamm-Horsfall es una proteína abundante de la orina que es sintetizada a nivel renal, juega un papel en la prevención de daños generados por agentes citotóxicos a nivel urotelial. En pacientes con síndrome de vejiga dolorosa se evidencia una disminución en la cantidad de esta proteína.
  4. Mecanismos autoinmunes: Se ha visto aumento en anticuerpos antinucleares, producción de autoanticuerpos, CD8, CD4, linfocitos B, células del plasma, IgA, IgG, IgM en la superficie epitelial de las vejigas y el plasma de pacientes con síndrome de vejiga dolorosa.
  5. Predisposición genética: Dados algunos análisis realizados en el estudio de Warren que evidenciaron una relación de aumento en la prevalencia de la enfermedad en mujeres con primer grado de consanguinidad de aquellas afectadas por esta condición, por se concluyó que existe una relación genética1.

Finalmente, los mecanismos fisiopatológicos nombrados se reúnen para formar el síndrome de vejiga dolorosa. Existe un conjunto de las anteriores teorías  fisiopatológicas, la cual es un ciclo en la que hay una noxa a nivel del urotelio, ya sea por un trauma, infección o tratamiento quirúrgico vesical previo que genera un daño a nivel de la capa epitelial (capa mucosa), esto a su vez permite el ingreso de potasio y partículas de la orina al intersticio, generando activación de las fibras C y liberación de la sustancia P, produciéndose activación de mastocitos y liberación de histamina, hecho que genera mayor noxa a nivel vesical e irritación neuronal  responsable del dolor referido por los pacientes 9.

Asociación de síndrome de vejiga dolorosa con otras patologías

En muchos de los casos reportados en la literatura se encontraron pacientes a los cuales se les diagnosticó enfermedades que pueden generar sintomatología similar, sin embargo, muchos pacientes presentaron diagnósticos previos que eran erróneos, lo que condujo a realización de procedimientos quirúrgicos innecesarios que nunca aliviaron los síntomas, como resultado aumentaron los costos y las comorbilidades de los pacientes6.

Se plantea la teoría de que este síndrome corresponda a una enfermedad sistémica dadas las asociaciones con enfermedades inflamatorias, como lo son el síndrome de intestino irritable, síndrome de Sjogren, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, vulvodinia y cefalea crónica, por lo que muchos recomiendan un manejo multidiscipinar7.

Presentación clínica

La cistitis intersticial cursa con una sintomatología muy amplia y vaga, que a medida que transcurre el tiempo puede ir progresando con empeoramiento de los síntomas y persistencia de dolor; está descrito que al principio de la patología se presenta dolor de forma leve como única sintomatología, con el tiempo este progresa en severidad y aparecen otros síntomas. Estos pueden variar entre pacientes, se puede presentar dolor a nivel suprapúbico en la mayoría de los casos, dolor en hipogastrio, uretra, vagina o vulva e, incluso, recto; el dolor característicamente es de ardor, malestar o presión a estos niveles8, sin embargo, no es la única sintomatología, también se presentan síntomas urinarios bajos, tales como poliaquiria, la cual se da en el 92% de los casos; urgencia urinaria, en el 84%; y nicturia, que se presenta con menos frecuencia6. Es de importancia aclarar que estos síntomas no son patognomónicos de esta patología, por lo que se deben descartar las enfermedades más frecuentes en primera instancia.

Adicionalmente, se ha descrito en la literatura relación de dolor con las relaciones sexuales, siendo más frecuente en las mujeres las dispareunia y en los hombres el dolor con la eyaculación; además, se ha relacionado la  exacerbación del dolor con períodos premenstruales4.

Muchos de los síntomas pueden exacerbarse con alimentos o bebidas (cítricos, alcohol, cafeína, chocolate, comida picante) o con algunas situaciones tales como, relaciones sexuales y períodos menstruales.

 

Diagnóstico

Es un punto difícil en el síndrome de vejiga dolorosa dado que no existe un consenso o una total unificación de conceptos con respecto al diagnóstico, esto es debido a que presenta una sintomatología muy variable y no todos los pacientes con esa sintomatología cursan con cistitis intersticial, sin embargo, es de relevancia saber que muchos tienen unos parámetros similares según el tiempo de evolución y los síntomas2.

Es claro que en las revisiones observadas se debe considerar el síndrome de vejiga dolorosa como un diagnóstico de exclusión, con ese fin se debe realizar una historia clínica completa en la que se tenga un tiempo de evolución mayor a 6 semanas. La anamnesis debe incluir antecedentes, ámbitos psicosociales, condiciones de riesgo de infecciones de transmisión sexual, dispareunia, dolor eyaculatorio, dolor relacionado con la menstruación3.

En adición, se debe realizar un examen físico detallado en el que se incluya tacto vaginal, revisión de órganos genitales externos, revisión del piso pélvico, se deben excluir hernias y masas pélvicas o abdominales. Debe investigarse la evolución de los síntomas (debe ser mayor a 6 meses), frecuencia urinaria, sensación de urgencia urinaria, nicturia, características del dolor (presión, ardor o molestia)3. Debe pensarse en cistitis instersticial en cuanto se cumpla el criterio del tiempo, curse con sintomatología mencionada y se descarten diagnósticos diferenciales.

Es clave para definir el diagnóstico saber que el dolor de la cistitis intersticial aumenta con el llenamiento de la vejiga y mejora con su evacuación. Se recomienda en la literatura que, para ser más objetivos con la medición y severidad de los síntomas, existen cuestionarios como el O’Leary/Sant y el PUF (pelvic pain and urgency/frequency), herramientas que pueden dar una aproximación clínica al momento del diagnóstico y nos ayuda a evaluar la respuesta al tratamiento4.

Diagnósticos diferenciales

Deben descartarse los siguientes para poder llegar al diagnóstico de síndrome de vejiga dolorosa:

  1. Cistitis bacteriana, viral o fúngica.
  2. Cistitis por radioterapia o farmacológica.
  3. Carcinoma de vías urinarias.
  4. Litiasis vesical.
  5. Divertículo uretral
  6. Endometriosis pélvica o vesical.
  7. Cáncer vaginal o cérvix.
  8. Cáncer prostático.
  9. Neuralgia de pudendo.
  10. Prostatitis crónica.
  11. Dolor pélvico crónico.
  12. Uretritis7.

Exámenes paraclínicos

Dado que la cistitis intersticial es un diagnóstico de exclusión, debe realizarse en principio exámenes de laboratorio, tales como urocultivo y uroanálisis, para descartar una infección de vías urinarias, que es de las patologías más frecuentes. Sin embargo, debe considerarse la toma de exámenes según la sospecha inicial de diagnóstico, por ejemplo, si su paciente presenta historia de tabaquismo y presenta hematuria, estaría indicado la toma de una citología urinaria para descartar un probable cáncer de vejiga. Es de gran importancia en la mayoría de los casos en los que sospeche síndrome de vejiga dolorosa la toma de una cistoscopia para evaluar la anatomía de la vejiga, ya que se pueden encontrarlesiones características, como úlceras de Hunner o glomerulaciones a nivel del urotelio, para descartar la patología3.

Tratamiento

Una vez realizado el diagnóstico debe recomendarse el tratamiento para el manejo de la sintomatología y la prevención de la progresión de la enfermedad, es por eso que la Asociación  Americana de urología propone unos principios para el manejo de pacientes con vejiga dolorosa: en principio debe iniciarse el manejo con el tratamiento más conservador e ir progresando según la persistencia de los síntomas o inefectividad del manejo hasta la cirugía; por otro lado, el tratamiento de elección debe ser escogido dependiendo de la severidad de los síntomas y los criterios del médico y el paciente. Si no existe mejoría de la sintomatología, debe reevaluarse el tratamiento; por último, se debe finalizar el tratamiento si el manejo escogido no tiene efectividad9.

Dicho lo anterior existen diferentes líneas de tratamiento: la terapia comportamental, farmacológica, intravesical y, por último, la quirúrgica.

Terapia comportamental

La terapia comportamental produce mejoría en cuanto a la sintomatología urinaria, es decir, mejoría en la frecuencia urinaria y la urgencia urinaria; esta terapia busca mejorar los hábitos urinarios, controlar el consumo de líquidos (aproximadamente 1-5 litros por día), fortalecer los músculos del piso pélvico (aunque no tiene evidencia), disminuir la carga de estrés y restringir el consumo de bebidas y alimentos disparadores de los síntomas8.

Terapia farmacológica

La terapia farmacológica es usada posterior al uso de medidas comportamentales; los medicamentos reportados en la literatura apuntan a los mecanismos fisiopatológicos anteriormente mencionados. El pentosano polisulfato de sodio que tiene grado de recomendación B fue aprobado por la FDA en 1996 para el síndrome de vejiga dolorosa; este medicamento es un polisacárido con estructura similar a los glucosaminoglucanos que genera un mecanismo de barrera a nivel del urotelio y, adicionalmente, se une a las partículas tóxicas de la orina; se ha visto mejoría después de un tratamiento posterior a los 6 meses y debe darse una dosis de 100 mg cada 8 horas; está reportado comoefecto adverso  la dispepsia5.

Otras líneas de medicamentos para el control de los síntomas en la cistitis intersticial son los antidepresivos tricíclicos, que cumplen una función neuromoduladora del dolor, dentro de los cuales se encuentra el manejo con amitriptilina, el cual ayuda a reducir los síntomas en una dosis de 10 a 50 mg todas las noches, puede mejorar los síntomas de un 64-90% (grado de recomendación B)7. El uso de la cimetidina ha reducido de manera significativa los síntomas de dolor suprapúbico y la nicturia en un 74% de los casos7. Adicionalmente, con grado de recomendación B, se aconseja el uso de hidroxicina para la modulación de la respuesta generada por mastocitos, en una dosis de 10 a 25 mg día y, por último, se encuentra el uso de ciclosporina A, que corresponde a terapia inmunomoduladora para la reducción de anticuerpos, se observó que tenía una disminución en la frecuencia urinaria y un aumento a nivel de la capacidad vesical5.

 

Terapias intravesicales

Las terapias intravesicales tienen un nivel de evidencia limitado, sin embargo, el método más utilizado de manera intravesical es el dimetil sufóxido de larga data aprobado por la FDA8. Es un solvente que cumple una función antiinflamatoria y analgésica, no obstante, se ha encontrado fibrosis vesical por disolución del colágeno; en la literatura se reporta aliento con olor a ajo dada la eliminación de este producto por los alveolos pulmonares. Debe ser puesto a nivel intravesical por aproximadamente 30-60 minutos cada semana por seis semanas. Es aplicado junto con 50 cc al 50% de dimetil sulfóxido, bicarbonato de sodio, heparina y gentamicina7.

Otros de los métodos utilizados es la heparina, la cual cumple una función semejante al pentosano polisulfato, es decir, como un glucosaminoglucano tópico intravesical, generando una capa en el urotelio. Se deja el producto en contacto por 30 a 45 minutos, no tiene ningún efecto sobre la sangre8. Existe otro producto, el BCG (bacilo de Calmette Guerin), que se supone que funciona como una reacción inmunológica, sin embargo, ante su baja respuesta se ha dejado de lado su indicación7. El sulfato de condroitina al 0,2% e hialuronato de sodio son derivados de glucosaminos, por lo que va a tener una función de glucosaminoglucano, que regenera la mucosa a nivel del urotelio.

Tratamiento quirúrgico

En el manejo quirúrgico existen principalmente 4 tipos de manejo quirúrgico, pero son la última instancia de tratamiento en pacientes que no han respondido con otros medicamentos; se hablará brevemente sobre cada procedimiento, sin embargo, no se hará mucho hincapié, dado que esto corresponde a especialistas como urólogos o ginecólogos.

La hidrodilatación vesical debe ser realizada en salas de cirugía bajo anestesia, es diagnóstica y terapéutica, del 30 al 50% de pacientes mejora la sintomatología. Su efecto es por 4-12 meses. Se ha visto mejor efecto en pacientes con vejiga pequeña. La toxina botulínica es una neurotoxina por una bacteria gramnegativa llamada Clostridium botulinum, bloquea la liberación de acetilcolina y genera una parálisis de órganos desnervados. Sin embargo, no se tiene evidencia suficiente para su uso en cistitis intersticial, en la literatura se ha visto mejoría de los síntomas posterior a la hidrodilatación vesical. Por lo demás, la cistectomía con derivación urinaria y la neuromodulación de las raíces sacras, en las cuales se ha visto mejoría de hasta un 60%, pero todavía se está realizando investigación para evaluar la efectividad y efectos adversos asociados7.

 

 

Conclusiones

Para concluir, el síndrome de vejiga dolorosa es una patología con características clínicas variables y en ocasiones no bien definidas. Su fisiopatología  es multifactorial la cual orienta el  tratamiento; es difícil realizar su diagnóstico dado que este es por exclusión, además no se tiene un acuerdo mundial para los criterios diagnósticos; no obstante, se debe tener en cuenta el tiempo de  evolución del dolor por más de 6 semanas asociado a síntomas irritativos, como aumento de la frecuencia urinaria y urgencia urinaria, relacionado con dolor de tipo presión o molestia en el hipogastrio, a nivel suprapúbico, a nivel de la vagina y/o genitales externos. El dolor se exacerba con algunos alimentos o con algunas situaciones como son  las relaciones sexuales o los períodos prementruales. Deben realizarse exámenes paraclínicos para descartar posibles diagnósticos diferenciales, los cuales una vez descartados podrían hacer pensar en el diagnóstico de síndrome de vejiga dolorosa. El abordaje en el tratamiento debe ser escalonado iniciando con terapia comportamental, hasta el último procedimiento, que debe ser el manejo quirúrgico. Lo más importante es pensar en la posibilidad de ocurrencia de esta patología, teniendo en cuenta que en muchos de los casos se sub diagnostica.

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