HISTORIA NATURAL DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA- ENFOQUE EN ATENCIÓN PRIMARIA

Revisión a cargo:   Maylin Johanna Peñaloza Parra  M.D.  – Residente de Medicina Familiar

Tutor:   Adriana Ibarra M.D.  Médico Especialista en Medicina Familiar

Generalidades

Definición

Es la inflamación de la vía aérea de menor diámetro (bronquiolos) que afecta en general a los menores de 2 años.[1]

Primer episodio de sibilancias en menores de 24 meses.

Marco epidemiológico

En la población pediátrica, las infecciones del tracto respiratorio inferior son las  que mayor impacto tienen en la salud. La literatura mundial reporta a la bronquiolitis aguda como la causa de 2 de cada 100 ingresos a hospitalización de la población pediátrica.

Siendo los virus los responsables del casi 100% de su patogénesis, es el virus sincitial respiratorio (VSR) el causante de la mayoría de los casos, por este motivo se ha intentado obtener datos epidemiológicos que enmarquen la importancia de su potencial infeccioso, sobrevida y gasto de recursos al sistema de salud.

Estudios han mostrado que el 95% de los niños de 2 años han tenido contacto con el VSR, de los cuales han causado hasta el 20% de las enfermedades del tracto respiratorio inferior, lo cual equivale a nivel mundial cerca de 3.4 millones de hospitalizaciones al año. Lo anterior representa un costo económico elevado, con cifras cercanas a los 2 billones de dólares anuales como en el caso de Estados Unidos.[2]

En pro de determinar una base de datos sobre el panorama del VSR en Latinoamérica, desde el 2009, la Organización Panamericana de la Salud (PAHO) centralizó la información por medio de los reportes semanales obligatorios para cada país. Un metanálisis del 2013 que incluyó estudios de varios países latinoamericanos, incluyendo Colombia, evidenció que hay una relación inversa entre la edad y la prevalencia de la infección, con un 41.5% de los casos de bronquiolitis o neumonía por VSR que ocurren en menores de 1 año (pico entre los 3 y 6 meses), resaltando que el 40.9% de los RN (recién nacidos) hospitalizados tienen infección por VSR, con una duración promedio de 7.3 días de hospitalización (intervalo 6.1 a 8.5 días), y en el caso de niños con factores de riesgo tal duración incrementa hasta 17 días. [3]

La prevalencia de la infección es mayor en Brasil, y de forma adicional se documentó un patrón de circulación que varía entre los países más tropicales versus aquellos con climas más templados o estacionales. El patrón de circulación del virus en Colombia, así como en Ecuador o Brasil, se caracteriza por una temporada que predomina durante la primera mitad del año o durante las temporadas de lluvias.

Estos datos del comportamiento de la infección viral, coinciden con los encontrados en la literatura mundial, sin embargo los índices de prevalencia son mucho mayores en nuestra población que incluye países en vía de desarrollo (responsables de casi el 90% de los casos a nivel mundial), y con mayores índices de severidad y mortalidad comparado con los países industrializados.

Sin embargo en la última década, se ha disminuido de forma drástica las cifras de mortalidad a nivel global (menos de 500 muertes anuales en EEUU 2013). El espectro y prevalencia de la enfermedad por VSR en niños menores de 2 años, es equiparable con las cifras de infección por influenza para la población entre los 2 a 5 años.

Periodo pre-patogénico

Factores de riesgo

HUESPED:

  • RN Pre término (mayor paso de Ig’s transplacentarias ocurren en tercer trimestre)
  • Inmunodeficiencia
  • Baja concentración de anticuerpos maternos (30 a 90 días de nacido cuando bajan los niveles de las Ig’s transplacentarias; mayor riesgo en quienes no reciben lactancia materna).
  • Patologías cardio-pulmonares crónicas
  • Genética
  • Raza: nativos americanos, nativos canadienses (3-5 veces más que resto de niños) (lo cual va más allá de predisposición, incluye patrones de comportamiento cultural y condiciones de vida diferentes)

AMBIENTE:

  • Cepas virales con diferentes virulencias, según patrón circulatorio.
  • Condiciones de vivienda
  • Clima (Lluvia y frío-invierno; temporadas anuales todas diferentes)
    • * Nacimiento del niño al inicio de la temporada viral, cuando la mamá aún no ha adquirido inmunidad.
    • *Temporadas con mucho viento o con aire frío y seco que altera barrera y función ciliar, así mismo como respuestas auto inmunosupresoras ante temperaturas bajas).
  • Ambientes cerrados – hacinamiento (facilita contagio en poblaciones con alta densidad, o simplemente por tipos de familias o comportamientos humanos ante los cambios climáticos)
  • Exposición a humo de segunda mano

PATÓGENO:

La causa es viral. Los virus circulan a lo largo del año y varían según la zona geográfica, pero como ya lo mencionamos, estudios epidemiológicos han mostrado que a pesar que el patrón de circulación sea diferente, la distribución tanto en zonas tropicales como templadas es similar. El agente que en cualquier lugar del mundo es el principal causal, es el VSR, el cual se lleva del 50-80% de los casos, le siguen los Rinovirus con un 5 a 25%, y en menor frecuencia: parainfluenza (sobretodo tipo 3), metaneumovirus A y B, y otros.[4]

El VSR es un virus RNA, de la familia Paramyxoviridae, encapsulado, no segmentado. Solo transmitido por humanos. Contaminación por medio de secreciones (puede vivir en manos o superficies por 30 minutos).

En la presente revisión vamos a dar relevancia a los casos de bronquiolitis aguda generada por VSR y por rinovirus, pues además de ser los principales agentes etiológicos, el estudio de su papel en la patogénesis de la enfermedad, en cuanto a las características de la respuesta inmune e inflamatoria generada y en la potencial hiperreactividad a futuro, ha cobrado vital importancia en los más recientes años.

De manera adicional, la coinfección (varios virus a la vez) puede presentarse en el 6 al 30% de los casos. Pero por otro lado en un 30% se detectan cepas virales en la vía respiratoria superior de pacientes asintomáticos, y no se sabe si hace parte de periodo de incubación o si no tiene relación patogénica con la enfermedad.

Medidas de prevención primaria

  • VACUNACIÓN CONTRA VSR  (ninguna vacuna efectiva disponible)
  •       A MADRE DURANTE GESTACIÓN (probablemente en aquellos en lo que se sospeche que al momento del nacimiento la madre no va a tener inmunidad suficiente).
    • Recombinante – No replicativa (para madres en tercer trimestre) Ya probada su seguridad e inmunogenicidad. [5]
  • AL NIÑO EN RIESGO
    • Viva atenuada (administración intranasal) en desarrollo (protección local y sistémica) [6]
    • Subunidades de vacunas (seropositivos) en estudio.
  • ANTICUERPOS MONOCLONALES

Objetivo de uso tanto en prevención primaria para reducir incidencia de enfermedad por VSR, como de prevención terciaria en la prevención de complicaciones como los episodios sibilantes recurrentes y asma.

  • PALIVIZUMAB: Ac humanizado de ratón – IgG1 contra epítope de la proteína de fusión del VSR. Se inició su administración en el año 1998 de manera general a todos los niños con riesgo de infección por VSR, de forma mensual. Pero en el 2014 se actualizó la guía por parte de la AAP, para indicar su administración de forma estratificada en categorías según la población (esto fue debido a su pobre efectividad en ciertos casos). Las categorías son las siguientes:[7]
  • Pre términos sin enfermedad pulmonar crónica o cardiopatía congénita y que tengan menos de 12 meses al inicio de la temporada viral.
    • Aquellos menores a 29 semanas (dosis mensuales, máximo 5 o hasta el fin de la temporada viral.)
    • Mayores de 29 semanas no recomendada.
    • Pre términos menores de 32 semanas con enfermedad pulmonar crónica y con requerimiento de O2 suplementario los primeros 28 días de vida (dosis mensuales, máximo 5 o hasta el fin de la temporada viral.)
  • Aquellos con cardiopatía congénita:
    • Cianosante: No recomendada de rutina.
    • No cianosante (dosis mensuales, máximo 5 o hasta el fin de la temporada viral.)
  • Niños mayores a 12 años: No recomendada. Excepto aquellos con enfermedad pulmonar crónica con requerimiento de oxígeno, o manejo con diuréticos o glucocorticoides.
  • EDUCACIÓN

Promoción de lactancia materna

Cesación de tabaco

Disminución de exposición y transmisión de virus respiratorios.

 Periodo patogénico

Fisiopatología de la bronquiolitis aguda

Es vital conocer el mecanismo fisiopatológico por el que el virus genera la enfermedad, por un lado, para comprender las características de presentación de la enfermedad y pero sobre todo para encontrar puntos diana o claves sobre los cuales intervenir para:

  • Prevenir la infección viral (inmunidad).
  • Prevenir la replicación y colonización viral
  • Detener o revertir el daño generado por el virus.
  • Acelerar la resolución o disminución de la carga viral (eliminación del virus).

Por VSR:

  • Inoculación del VSR en la mucosa nasal o conjuntival, o por inhalación por gotas (mayores a 5 um) a 2 metros de un paciente contaminado.
  • Incubación: 4 a 6 días.
  • Replicación
    1. Tracto respiratorio superior (inician síntomas gripales)
    2. Tracto respiratorio inferior: Infecta epitelio ciliado de bronquiolos (menores a 2mm diámetro, 16va generación del arco bronquial) y neumocitos alveolares (1 y 2).
      1. Glicoproteínas de superficie viral: F y G. Median la adherencia a las células del huésped.
      2. Hay un cambio estructural de la proteína F a una estructura que facilita la fusión de la cápsula viral y la membrana plasmática.
  • Dentro de la célula, inicia la replicación, e induce la activación de las NK (Natural killer), LT CD4 y CD8, y granulocitos activados.
  1. Esto causa infiltración de células al tejido peri bronquial con edema, aumento de secreciones, compresión de folículos linfoides hiperplásicos, alteración motilidad ciliar y obstrucción.
  1. Clínica: 3-8 días
    1. Durante la inspiración, hay una presión negativa intrapleural y el aire fluye, pero durante la espiración la presión positiva disminuye más el diámetro del lumen bronquiolar, lo que causa la sibilancia.
    2. Resaltar que se han descrito dos patrones de enfermedad: BA o neumonía intersticial.[8]
      • Bronquiolitis aguda: la lesión principal es la necrosis epitelial, por atrapamiento aéreo e interferencia mecánica de la ventilación.
      • Neumonía intersticial: la lesión principal es parenquimatosa con inflamación de mucosa bronquiolar.
  • Según el tipo de infección inicial, primo infección vs reinfección, puede comportarse con diferente funcionalidad:
    1. Primoinfección:
      1. Mecanismos patogénicos relacionados con un grado de inmadurez o poca efectividad de la respuesta innata en el niño que no ha tenido contacto antes con el virus.
      2. Correlación directa entre la carga del virus (a más inmadurez, mayor carga viral), sin embargo, no necesariamente relacionado con la severidad clínica.
    2. Reinfección es múltiple durante toda la vida, pues la inducción de AC es insuficiente, no se conoce exactamente la causa.
  • Respuesta inmune: protectora o patogénica[9]
    1. Exagerada (balance entre activación de LTH (Linfocitos T Helper) tipo 1 o 2, y según el tipo de CK estimuladas muestra una evolución diferente de la enfermedad).
    2. Daño celular directo producto de la replicación viral. (Al parecer, los casos de muertes por VSR están mediadas más por este daño citotóxico).
      1. El gran interrogante es que no se sabe cual de las dos características de la respuesta inmune, si el daño citotóxico o la respuesta exagerada, tiene mayor contribución en la patogénesis de la bronquiolitis.
      2. Entonces si el punto clave es el daño citotóxico, deberíamos dar al inicio del a enfermedad un antiviral potente, pero si es lo contrario entonces la clave estará en la administración de un inmunomodulador.

Curso clínico de la enfermedad

Lo primero a evaluar es la sospecha del agente causante según el patrón de circulación de cepas virales en cada ciudad. Vamos a ver que el comportamiento clínico clásico, inicia con 2 a 4 días de fiebre “baja”, congestión nasal y algunos signos de enfermedad respiratoria baja, ninguno de ellos específico para bronquiolitis, sin embargo, de manera típica se le ha relacionado con hallazgos auscultatorios característicos como son: roncus inspiratorios y sibilancias espiratorias. [10]

En este punto es importante aclarar que niños muy pequeños (menores de 2 meses o pre términos) a veces no alcanzan a sibilar sino que la enfermedad se manifiesta con la presencia de apneas.

Al examen físico, otros hallazgos característicos son taquipnea (mayor a 70 rpm) y otros signos de dificultad respiratoria como tirajes, aumento del tiempo de espiración y el tórax puede estar hiperresonante a la percusión.

El curso de la enfermedad es variable, lo que le hace al clínico prácticamente imposible poder predecir su comportamiento, esto hace poco objetivos los criterios de hospitalización y es la causante de muchas estancias prolongadas en pacientes con síntomas leves de la enfermedad. De hecho, se han evaluado múltiples modelos de predicción y escalas de severidad de la bronquiolitis, pero han fallado en su validación.[11]

Las manifestaciones clínicas iniciales y la respuesta al tratamiento no varían independiente del agente causal, pero la severidad y tiempo de hospitalización si, siendo menor en aquellas bronquiolitis ocasionadas por rinovirus, peor en VSR y mucho peor en los casos de coinfección (aunque los estudios observacionales son contradictorios, en algunos casos el comportamiento clínico ha sido más leve).

Factores de riesgo para severidad

  • Menores de 6 meses (2/3 de los que requieren hospitalización)
  • Prematurez menor a 29 semanas
    • De acuerdo a análisis de regresión los únicos factores de riesgo asociados con hospitalización fueron: [12]
      • EDAD (especialmente menores de 6 meses)
      • PREMATUREZ
    • Cardiopatía congénita ( peor si HTP o ICC)
    • Enfermedad pulmonar crónica de la prematurez
    • Inmunodeficiencia
    • Otros: Fibrosis quística, Síndrome Down (pero datos relacionales inconsistentes).
    • Poblaciones vulnerables (pobre acceso a salud)
    • Sexo? Algunos estudios mayor severidad en hombres.

Diagnóstico

  • Es clínico[13]
    • Radiografía de tórax: No recomendado su uso de rutina. Pobre correlación entre severidad y riesgo de progresión, además asociada con uso inapropiado de AB.
    • Test viral: No recomendado su uso de rutina. Puede influenciar el aislamiento de pacientes de forma innecesaria.

Medidas de prevención secundaria (Tratamiento)

  • MEDIDAS CURATIVAS

No existen. No hay medidas disponibles que en realidad disminuyan la replicación viral y por ende el curso de la enfermedad o que aceleren la eliminación viral.

  • MEDIDAS DE SOPORTE [14]
  • Oxígeno suplementario: A elección médica si la SatO2 es menor a 90-92%.
    • CN Alto flujo (HFNC) aún evidencia insuficiente pero parece ser una buena alternativa para disminuir los días de hospitalización.

 

  • Pulsosimetría: No recomendado en quienes no requieren O2, es un pobre predictor de estrés respiratorio, relacionado con aumento de estancia hospitalaria.

 

  • Beta agonistas de acción corta: No recomendado su uso.
    • La guía NICE2015 sigue recomendando que solo en caso de historia fuerte de atopía personal o familiar, se puede hacer la prueba (La AAP ya no lo recomienda).
  • Epinefrina: No recomendado su uso.
  • Glucocorticoides sistémicos: No recomendado su uso.

 

  • SSN hipertónica nebulizada: Puede considerarse su uso. (mejoría de síntomas en casos leves a moderados si el tiempo de estancia hospitalaria es mayor a 3 días).
  • Terapia respiratoria (percusión torácica y succión): No recomendado su uso.
  • Antibioticoterapia: No recomendado uso de rutina.[15]
  • Nutrición e hidratación (LEV o vía SNG): Evidencia que demuestra beneficio.

 

  • Helio (Evidencia insuficiente, al parecer beneficio en casos moderados o severos).
  • Ribavirina: No uso por reacciones adversas al medicamento.
  • Antagonistas de los leucotrienos (Ev.insuficiente)

Periodo post-patogénico

Complicaciones y medidas de prevención terciaria

  • POST-BRONQUIOLITIS Y ASMA

Estudios han mostrado una relación entre los casos de bronquiolitis y el riesgo de asma en el adulto, especialmente si: el episodio se presentó a muy temprana edad, si su comportamiento fue severo, si fue por VSR o por rinovirus.

El gran interrogante actualmente es el de determinar si es por una predisposición del niño a ser asmático que hace esos episodios de bronquiolitis a temprana edad, o si la relación es inversa, es decir, si es a causa de una alteración en el desarrollo normal del pulmón a consecuencia de la infección viral lo que hace que en la adultez persista sibilando.

La relación causal es difícil de determinar, estudios genéticos que muestran polimorfismos en genes relacionados con la respuesta inmune y la respuesta alérgica, se han visto en casos de bronquiolitis severa, temprana y con subsecuente asma, pero por el contrario también se han reportado casos que a pesar del polimorfismo la clínica no ocurre. Lo anterior demuestra que la interacción entre genética y factores ambientales es compleja, por lo cual hace difícil predecir complicaciones o implicaciones a futuro de la bronquiolitis.

La verdad es que con la evidencia clínica existente es imposible determinar si se deben tomar medidas de prevención terciaria en orden de reducir la progresión a asma y la recurrencia de episodios sibilantes en niños que cursaron con bronquiolitis.[16][17]

  • PALIVIZUMAB (Ac anti VSR humanizado)

Con el objetivo de reducir el riesgo de bronquiolitis severas, y por ende disminuir las tasas de sibilantes recurrentes y asmáticos. Se ha administrado en pre términos de 33 a 35 semanas, durante el primer año de vida, RR del 61% en número de días de sibilancias.[18]

  • MOTAVIZUMAB (mayor potencia contra VSR)

En niños a término, en nativo americanos, con beneficio tanto en casos de bronquiolitis como en su severidad; pero sin reducción de los episodios sibilantes a los 3 años de seguimiento.[19]

 Conclusiones

En la población pediátrica, las infecciones del tracto respiratorio inferior son las  que mayor impacto tienen en la salud. Siendo los virus los responsables del casi 100% de su patogénesis, es el virus sincitial respiratorio (VSR) el causante de la mayoría de los casos.

Dentro de las medidas de prevención primaria se encuentra la administración de palivizumab en cierta poblaciones según recomendación AAP 2014. No hay vacunas disponibles.

El diagnóstico es clínico, el curso de la enfermedad es variable lo que hace difícil hacer predicciones de comportamiento

La relación con el riesgo de desarrollar asma de adulto no se puede determinar, la interacción entre genética y factores ambientales es compleja.

Bibliografía

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