REVISIÓN NO SISTEMATICA DE LA LITERATURA SOBRE SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)

Revisión a cargo: Jeny Alejandra Aguilera Cruz   -Médico interno Medicina Familiar   

Tutor:   Adriana Ibarra M.D.  Médico Especialista en Medicina Familiar

 

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de intestino irritable (SII) hace parte de uno de los trastornos funcional gastrointestinal más común junto con el estreñimiento crónico funcional (9), que se caracteriza por la presencia de dolor abdominal y la alteración en el hábito intestinal, en ausencia de otra enfermedad que pudiera causarla (1, 7, 8). Esta condición clínica cobra gran importancia al ser una enfermedad crónica recidivante, que interfiere con la vida diaria, el funcionamiento social y la productividad laboral de los pacientes, reflejadas en la pérdida de más de 10 horas semanales de trabajo por incapacidades y bajo rendimiento (7).

 

El SII implica una alta carga para el sistema de salud, representando más del 30% de las consultas de gastroenterología y 12% de la población que asiste a cuidado primario. A nivel de costo para el sistema se estima que el SII representa 33 billones de dólares anuales, de los cuales 8 billones corresponden a gastos directos (7), destinando 3.1 millones en consultas ambulatorias, 5,9 millones de recetas anuales en Estados Unidos y se estima que del 13% al 88% de los pacientes con SII buscan atención medica en algún momento (1).

 

Al ser SII una entidad con sintomatología variable, se ha asociado con errores diagnósticos, haciendo que estos pacientes sean operados casi 2 veces más de apendicetomía, histerectomía y colecistectomía y 50% más de cirugías de la columna vertebral (7), sin olvidar que menos del 5% de los pacientes con SII serán diagnosticados, con alguna entidad orgánica en el futuro (1). Dado lo anterior se plantea como objetivo revisar el diagnóstico y las estrategias terapéuticas con base en el estudio de la fisiopatología de esta enfermedad.

 

METODOLOGÍA

Revisión no sistemática de la literatura en buscadores como Pub Med, Scielo, Clinical Key, Uptodate y Google Scholar en revistas como Springerlink, JAMA (The Journal of the American Medical Association), NEJM (The New England Journal of Medicine, Revista de la Sociedad Española de Gastroenterología. Se utilizaron términos MESH: Irritable Bowel Syndrome y se limitó la búsqueda a los últimos 10 años.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

La prevalencia a nivel mundial de Síndrome de Intestino Irritale (SII) se ha calculado en 11% (7,10), sin embargo varia dado la diferencia de las poblaciones, los criterios diagnósticos y la metodología de los diferentes estudios; estimándose que es del 12% en Norte América, 21% en Sur América, 7% en el Sureste Asiático y 11.5% en Europa (1, 5). Llama la atención que los datos referentes a cada país Sur Americano son escasos, se ha reportado una prevalencia de 10.9% en Uruguay y 16.8% en Venezuela, sin contar con  estadísticas confiables de la prevalencia en Colombia, sin embargo por la experiencia se muestra que las cifras son similares a las reportadas en otros países occidentales (10-30%) (12). La escases de datos en Sur América se puede explicar por un sesgo de publicación (8). En cuanto a la prevalencia del SII en la población pediátrica, se ha estimado que es similar a la de los adultos (1, 8).

En cuanto a la distribución por género, se ha visto que el SII es de 1.5 a 2 veces más frecuentes en mujeres que en hombres en Estados Unidos, Canadá e Israel, con presentación entre los 15 y los 65 años, con  disminución de la misma con la edad, adicionalmente la primera consulta médica se ha reportado principalmente en el grupo etario de los 30 a los 50 años (1, 8).

Se ha observado una relación entre SII con otras comorbilidades, encontrando que los pacientes con SII presentan 4 veces más síntomas de reflujo gastroesofágico (RGE), fibromialgias en el 20%-50% y trastornos crónicos dolorosos (síndrome de fatiga crónica en el 51%, trastorno de la articulación témporo mandibular en el 64%, dolor pélvico crónico en el 50%, dispepsia no ulcerosa y disquinesia biliar); por lo que también se encuentra dentro de las enfermedades con componente psicosomático. Por otro lado, se ha evidenciado una alta coexistencia con depresión mayor, ansiedad y somatización (1, 8).

 

SUBCLASIFICACIÓN

Teniendo en cuenta la amplia presentación clínica del Síndrome de Intestino Irritable (SII), este se ha subclasificado según (5, 10):

 

  1. Los criterios Roma IV, siguiendo la Escala de Deposiciones de Bristol (EDB) (Figura No.1), los subtipos se pueden determinar con mayor precisión cuando el paciente tiene al menos 4 días de hábitos intestinales anormales por mes y se identifica el hábito intestinal predominante en los días con movimientos intestinales anormales (5).

 

  • SII con diarrea predominante (SII-D): Más del 25% de las veces presenta deposiciones disminuidas de consistencia (tipo 6-7 en la EDB) y menos del 25% de las veces presenta deposiciones duras (tipo 1-2 EDB), representa hasta 1/3 de los casos, más común en hombres.

 

  • SII con constipación o estreñimiento predominante (SII-C): Más del >25% de las veces presenta deposiciones duras (tipo 1-2 en la EDB) y menos del 25% deposiciones disminuidas de consistencia (tipo 6-7 EDB), representa hasta 1/3 de los casos y es más común en las mujeres.

 

  • SII mixto o patrones cíclicos (SII-M): más del 25% de veces presenta deposiciones duras (tipo 1-2 EDB) y más del 25% de veces presenta también deposiciones disminuidas de consistencia (tipo 6-7 EDB), representa 1/3 de los casos.

 

  • Ningún subtipo de SII (SII-N): Pacientes que cumplen los criterios diagnósticos para el SII, pero cuyos hábitos intestinales no se pueden clasificar con precisión en uno de los tres grupos anteriores.

 

  1. Los síntomas en:
  • SII con disfunción intestinal predominante
  • SII con dolor predominante
  • SII con distensión predominante

 

  1. Los factores precipitantes:
  • Postinfecciosos (SII-PI)
  • Inducido por alimentos
  • Vinculado al estrés

 

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología del Síndrome de Intestino Irritable (SII) sigue siendo incierta y heterogénea, ya que se considera una entidad clínica que cubre un grupo de enfermedades con diferentes fisiopatologías, pero con la misma sintomatología por lo cual no se ha determinado un sustrato fisiopatológico universal (10), sin embargo, se considera que el SII es resultado de la interacción de diferentes factores tanto del huésped como del ambiente (Tabla No.1) y se explican a continuación.

FACTORES AMBIENTALES FACTORES DEL HÚESPED
-Estresores tempranos de la vida (abuso, estrés psicosocial)

-Intolerancia a la comida

-Antibióticos

-Gastroenteritis

-Alteración de la motilidad intestinal

– Hipersensibilidad visceral

-Alteración en la relación intestino-cerebro

-Aumento de la permeabilidad intestinal

-Aumento de la actividad inmune en la mucosa intestinal

-Disbiosis

  • Alteración de la motilidad intestinal: Se ha encontrado que los pacientes con SII hay un aumento en la frecuencia y la actividad contráctil irregular del lumen intestinal, en aquellos pacientes con SII-C se evidencia una prolongación del tránsito intestinal y los que presentan SII-D, con evidencia de una respuesta motora exagerada a la ingestión de los alimentos y a la colecistoquinina (2).

 

  • Hipersensibilidad visceral: Se ha encontrado que pacientes con SII tienen umbrales más bajos del dolor en las aferencias viscerales únicamente, inducida por la distención intestinal comparado con sujetos sanos (2). Otros factores se han asociado hiperalgesia visceral secundaria a mediadores gastrointestinales específicos (serotonina, quininas) o el aumento de la excitabilidad de la médula espinal por la activación de los receptores NMDA (N-metil D-aspartado)

 

  • Aumento en la permeabilidad intestinal e inflamación intestinal: Se ha evidenciado infiltrado linfocitario tanto en colón como intestino delgado, los linfocitos liberan mediadores como óxido nítrico (ON), histamina y proteasas capases de estimular el sistema nervioso entérico induciendo una motilidad intestinal alterada, hay estudios en donde se ha evidenciado que en muestras fecales de pacientes con SII-D hay una alta actividad serina-proteasa. También se ha observado un aumento del infiltrado de mastocitos en íleo terminal, yeyuno y colón de los pacientes con Síndrome de Intestino Irritable y una correlación entre el dolor y la activación de los mastocitos en el colón proximal. Se ha evidenciado elevados niveles plasmáticos de interleuquinas proinflamatorias y mayor producción de FNT (Factor de Necrosis Tumoral) en pacientes con SII (2). Adicionalmente gracias a esta evidencia, es que se justifica el aumento de SII en la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad de Crohn (1).

 

  • SII post-infecciosa (SII-PI): Se ha evidenciado un mayor riesgo de desarrollar SII en pacientes que han presentado gastroenteritis aguda, un estudio evidencio que la probabilidad de desarrollar SII-PI se incrementa 6 veces en paciente con antecedente de gastroenteritis aguda; adicionalmente consideran que la edad joven, el haber presentado fiebre prolongada, la ansiedad y la depresión son factores de riesgo para SII-PI (3), también se ha hablado que una mayor duración del episodio de gastroenteritis se ha asociado con mayor riesgo para SII. La causa de SII-PI es incierto, pero se tienen algunas teorías como: mala absorción, el uso de antibióticos y aumento de células enteroendocrinas que contienen serotonina y linfocitos T.

 

  • Alteración de la flora (Disbiosis): Actualmente se ha sugerido que los pacientes con SII presentan una flora colónica diferente a los individuos sanos. La anterior teoría se soporta en un estudio donde se busco determinar si la microbiota intestinal está implicada en la hipersensibilidad del SII, para lo cual se tomaron 3 poblaciones de ratas genotobioticas (libres de microbiota), a la primera se le inoculo microbiota de un sujeto con SII, a la segunda se le inoculo microbiota de un sujeto sano y a la última población no se le inoculo microbiota y se midió el número de contracciones abdominales en respuesta a la distención colorectal (4).  Se encontró que en las ratas con microbiota de SII presentaron mayor número de contracciones abdominales que las ratas con microbiota sana y no se encontraron diferencias entre la población con microbiota sana y la población de ratas sin inoculación de microbiota. El estudio concluye que la hipersensibilidad colonica de los pacientes con SII se puede trasferir a por medio de la microbiota fecal (4).

 

  • Sobrecrecimiento bacteriano (SCB): La evidencia es contradictoria  con respecto al SCB en los pacientes con SII, ya sea por aumento en el número o el tipo de bacterias, principalmente las productoras de gas y fermentadoras de ácidos grasos y biliares (2,10). Se ha encontrado que alrededor del 80% de los pacientes con SII presentan SCB; lo anterior ha sido explicado por  la disminución de la población de bifidobacterias y el aumento de flora patógena (bacilos gram negativos-BGN y anaerobios en pacientes con SII. Es importante tener en mente que aún no está claro si la sobrepoblación bacteriana es causa o consecuencia de las alteraciones motoras.  Por otro lado el hecho de encontrar una reducción en la sintomatología en aquellos pacientes con uso de antibióticos no absorbibles a nivel gastrointestinal (rifaximina, neomicina), para la erradicación de la sobrepoblación bacteriana, es otra justificación de esta teoría. La patogenia del SCB, radica la activación del sistema inmune que lleva a inflamación, aumento en el infiltrado leucocitario en la mucosa intestinal y la activación del sistema nervioso entérico induciendo hipersensibilidad visceral; por otro lado las bacterias producen gases que contribuyen a la distención, la flatulencia y la perpetuación de la inflamación (10).

 

  • Sensibilidad a la comida: La intolerancia a alimentos es frecuente en los pacientes con Síndrome de Intestino Irritable, se han asociado alimentos osmóticamente activos, que conllevan a una rápida fermentación y posterior exacerbación de los síntomas, como carbohidratos de cadena corta como fructosa, lactosa, fructanos, galactanos y alcoholes azucarados, por lo que han sido considerados como objetivos terapéuticos (1).

 

Genética:  Se ha sugerido una modesta susceptibilidad genética en algunos pacientes con SII, los datos en estudios en gemelos son contradictorios, algunos muestran concordancia entre gemelos monocigotos que van de 2-22% y en gemelos dicigóticos que van de 1-9% y hay un estudio donde no se observó diferencia significativa (2).

 

Disfunción psicosocial: Se ha encontrado que las mujeres con SII tienen mayor probabilidad de haber presentado abuso físico, sexual o verbal, algunos pacientes con SII  se ha visto que presenta hipersensibilidad  a la distención rectal y aumento de la activación del cerebro en las regiones que modulan la emoción y el dolor endógeno (1).

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El SII cuenta con una amplia presentación clínica que varía con el tiempo y que va desde el predominio de la constipación (SII-C), mixto (SII-M), de predominio diarreico (SII-D) o inclusive no clasificable; siendo los dos primeros más frecuentes en Europa, mientras en Estados unidos hay una presentación uniforme; adicionalmente se ha encontrado que las mujeres presentan frecuentemente SII-C y dolor abdominal, mientras los hombres presentan más frecuentemente SII-D (1, 10).

El SII se caracteriza por la presencia de alteración del hábito intestinal (heces sueltas frecuentes, estreñimiento o ambas) asociadas a dolor abdominal crónico intermitente que mejora con la defecación o la eliminación de gases, distensión (crecimiento objetivo del perímetro abdominal), hinchazón (sensación subjetiva de plenitud), los cuales pueden variar con el tiempo y asociarse con alimentos específicos que induzcan la sintomatología (1, 10).

 

DIAGNÓSTICO

La evidencia sugiere realizar el diagnóstico de SII basado en los criterios clínicos, donde se identifique la presencia de características típicas del cuadro descritas previamente y la ausencia de banderas rojas o signos de alarma (Tabla No.2), que hacen sospechar enfermedades orgánicas y son los principales diagnósticos diferenciales del SII  (1,7,10).

 

BANDERAS ROJAS
-Inicio de los síntomas después de los 50 años.

-Síntomas severos o que empeoran progresivamente.

– Inicio reciente de los síntomas

-Pérdida de peso no intencional*

-Diarrea nocturna.

-Antecedentes familiares de enfermedades gastrointestinales orgánicos (cáncer de colón*, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal*).

-Presencia de tumores abdominales o rectales.

-Sangrado rectal o melena.

-Anemia (menor 13g/dl en hombres y 12g/dl en mujeres)*.

-Fiebre*.

-Presencia de masa abdominal palpable.

 

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

 

-Mala absorción de los ácidos biliares.

-Enfermedad celíaca.

-Intolerancia a la lactosa.

-Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn).

-Carcinoma colorrectal.

-Colitis microcítica (linfocítica y colagenosa).

-Disinergia

-Diarrea aguda o crónica debido a protozoarios o bacterias.

-Sobrecrecimiento o hiperproliferación bacteriana del intestino delgado (SIBO).

-Esprúe tropical.

-Diverticulitis.

-Endometriosis.

-Cáncer de ovario.

-Colitis asociada a AINEs.

Según la Guía de la Sociedad Colombiana de Gastroenterología 2015 se recomienda el uso de los criterios Roma III (Tabla No.4) para establecer el diagnóstico de SII, ya que se encontró moderado desempeño de los criterios para descartar patología orgánica gastrointestinal, en contraste según las directrices mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología 2015, en una revisión sistemática del 2012, se demostró una baja validez y utilización de los criterios Roma III. Es importante tener en cuenta que este año se publicaron los criterios Roma IV

 

CRITERIOS ROMA III PARA DIAGNÓSTICO DE SII (2010)
1.    Aparición de síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico

2.    Dolor o molestia abdominal recurrente durante >3 días  por mes durante 3 meses previos

3.    Por lo  menos dos de las siguientes características:

·         Mejora con la defecación

·         Asociación con un cambio de la frecuencia de materias fecales

·         Asociación con un cambio de las formas de las materias fecales

 

CRITERIOS ROMA IV PARA DIAGNÓSTICO DE SII (2016)
Dolor abdominal recurrente, al menos un día por semana en los últimos tres meses, asociado a dos o más de los siguientes criterios:

• En relación con la defecación

• asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones

• Asociado a un cambio en la forma de las heces (apariencia)

 

Por otro lado, no se recomienda el uso rutinario de paraclínicos, imágenes y otras ayudas diagnósticas dado que no se encontrado que modifiquen el diagnóstico final o la conducta a seguir (7). Así mismo, se ha indicado la importancia de estudiar aquellos pacientes con signos de alarma para lo cual se han dado diferentes recomendaciones

 

 

TRATAMIENTO

Los pacientes con SII no cuenta con un único abordaje estandarizado (8), sin embargo, se recomienda en todos los pacientes con SII una buena relación médico paciente para mejorar los síntomas (6, 7,8), abordando las inquietudes (principalmente aclarar el no aumento de riesgo de cáncer secundario a SII), ansiedades, factores estresantes y comportamientos evitativos por parte del paciente que pueda influir negativamente en el pronóstico de la enfermedad; así como establecer expectativas realistas (6,8). También se recomienda promover horarios de comidas regulares, ingesta suficiente de líquidos, actividad física dado los efectos benéficos, sin embargo no hay pruebas adecuadas que estas influyan sobre el SII (6,8).

 

Según la Sociedad Colombiana de Gastroenterología, se debe iniciar con medidas no farmacológicas, si a la 4ta semana de tratamiento no hay mejoría, se debe ofrecer una alternativa farmacológica (7). Para el inicio de tratamiento farmacológico se ha propuesto un abordaje de los pacientes según los subtipos de SII establecidos por los criterios Roma IV (7,8) y los síntomas predominantes.

 

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

 

Dieta:

  • Se recomienda la implementación y adherencia de una dieta baja en monosacáridos, disacáridos y oligosacáridos fermentables y polioles (FODMAPS) en los pacientes con SII que cursen con distensión, dolor abdominal y diarrea (6, 7), dado que se ha evidenciado reducción en los síntomas globales, el dolor, la distensión abdominal, la severidad de los síntomas y mejora el patrón de las deposiciones (7,8).

 

  • Se recomienda el uso de fibra soluble como el psyllium (ispaghula) (7,8) y el salvado de trigo (7) para el tratamiento de los pacientes con SII-C, con el fin de mejorar la consistencia de las heces. Se recomiendan las fibras solubles, dado que se ha evidenciado que las fibras insolubles pueden exacerbar los síntomas, provocar eventos adversos, hinchazón, distensión y flatulencia (8).

 

  • En cuanto a las dietas libres de trigo y de gluten en SII no se ha demostrado la seguridad (8). En casos seleccionados se puede considerar evitar la lactosa, no hay evidencia suficiente para realizar pruebas de alergia en pacientes con SII (6).

 

  • Se debe aconsejar a excluir los alimentos que aumentan la flatulencia como fríjoles, cebollas, apio, zanahorias, pasas, plátanos, albaricoques, ciruelas, coles de Bruselas, germen de trigo, pretzels, bagels, alcohol y cafeína, dado la hipersensibilidad visceral secundaria en los pacientes con SII al consumir alimentos productores de gases (6); sin embargo, se ha visto que una conducta evitativa por parte del paciente puede tener como consecuencia un mal pronóstico (8). Por lo tanto, se debe tener cuidado al momento de realizar este tipo de recomendación.

 

 

Probióticos, prebióticos y sin-bióticos:

  • Se ha visto que los probióticos disminuyen la proporción de pacientes que no experimentan mejoría sintomática, brindan un alivio general de los síntomas, mejora el dolor, la hinchazón y la flatulencia (cepas específicas como Bifidobacterium lactis DN-173010 y el coctel probiótico VSL·3 en ambas condiciones y el Bifidobacterium infantis 356224 reduce hinchazón) en pacientes con SII (7, 8).

 

Pero se tiene que tener en cuenta que este efecto benéfico depende de cada cepa y se ha encontrado variabilidad en la presentación de cepas específicas en los diferentes lugares del mundo. Por otro lado los estudios controlados aleatorizados de los probióticos en SII han demostrado tener corta duración y no han utilizado un diseño adecuado (8).

 

A pesar de las consideraciones anteriores, la guía Colombiana de gastroenterología sugiere el uso de probióticos para disminuir la distensión y el dolor abdominal en los pacientes con SII, dado la evidencia moderada de sus efectos benéficos, adicionalmente no hay evidencia que soporte el uso de un probiótico en particular (7).

 

Por otro lado se ha visto que la cepa probiótica Bifidobacterium lactis DN-173010 ha demostrado acelerar el tránsito gastrointestinal y aumenta la frecuencia de las deposiciones en pacientes con SII-C (8).

 

  • No hay evidencia que la administración de simbióticos se asocie con mejoría sintomática y se ha visto que el uso de prebióticos no incrementa la proporción de pacientes con mejoría sintomática, sin embargo, no hay suficiente evidencia para hacer recomendaciones sobre prebióticos y sin-bióticos (8)

 

  • Adicionalmente tanto el uso de probióticos, prebióticos y simbióticos, al compararlos con grupo placevo se evidencio aumento en la frecuencia de eventos adversos no serios como vértigo, vómito, diarrea, sensación de palpitaciones o dolor abdominal (7).

 

Terapia psicológica:

 

  • Terapia cognitivo conductual (TCC) busca modificar comportamientos disfuncionales mediante técnica de relajación, manejo de las contingencias y enseñanza de las actitudes asertivas. Se ha encontrado buenos resultados con esta intervención, sin embargo dado su carácter intensivo y su limitada disponibilidad, no se usa de rutina (8).

 

  • En cuanto a la hipnoterapia, la Guía de la Sociedad Colombiana de Gastroenterología no recomienda su uso (7), por otro lado, las directrices mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología recomienda la hipnosis dirigida al tracto digestivo para aquellos pacientes con SII refractario a tratamiento farmacológico convencional, dado evidencia de eficacia sostenida y altos niveles de tolerabilidad y seguridad, no hay diferencia entre intervenciones individuales o grupales; sin embargo la evidencia de ensayos aleatorizados controlados es limitada (8).

 

  • Es importante tener en cuenta que el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) concluyó que las terapias psicológicas (terapia cognitiva, la psicoterapia dinámica y la hipnoterapia) es más eficaz que tratamientos habituales, sin embargo hay un estudios que muestra que estas terapias no han demostrado ser superiores a placebo y la sostenibilidad de su efecto es cuestionable (8).

 

Otras medidas no farmacológicas:

 

  • Según la Guía Colombiana de Gastroenterología no se recomienda el uso de moxibustión sola o en combinación con acupuntura, el uso de acupuntura sola o de medicamentos homeopáticos para el tratamiento de SII (7). Las directrices mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología indica que se requiere más investigación antes de hacer cualquier recomendación en cuanto a la acupuntura y el tratamiento con hierbas (8).

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

 

Dolor:

  • Analgésicos:
  • No se recomienda el uso de AINES y opiáceos dado los efectos secundarios y considerando que el SII es una condición crónica (8).
  • Se puede considerar el uso de paracetamol para manejo analgésico (8).

 

  • Antiespasmódicos:
  • Se considera tratamiento de primera línea para el dolor abdominal en SII, dado que frente a placebo ha presentado incremento en la frecuencia de pacientes que reportan ausencia de dolor abdominal o que presentan mejoría global de los síntomas y también se asocia con mejores puntajes en la escala del dolor abdominal (7, 8).

 

  • Según la Guía Colombiana de Gastroenterología se da una fuerte recomendación para el uso de cápsulas de aceite elemental de menta, el bromuro de otilonio y el bromuro de pinaverio con una evidencia fuerte, así mismo se da una recomendación débil a favor del uso de trimebutina, mebeverina y cimetropio, diclomina para disminuir el dolor abdominal en SII (7).

 

  • Antidepresivos:

-El uso de antidepresivo redujo la frecuencia de no mejoría global en los síntomas  y disminuyo la probabilidad de no experimentar mejoría del dolor abdominal, acosta del incremento de algunos efectos adversos como somnolencia y la sensación de boca seca. Se recomienda el uso de antidepresivos para el manejo de SII en pacientes mayores de 18 años, con una recomendación a favor débil (7).

Tricíclicos: Se recomienda su uso (7,8) así:

  • Amitriptilina con dosis de inicio: 10mg/ día y llegar a 25-50mg/día en la noche.
  • Desipramina con dosis de inicio de 50mg y llegar a dosis de 100-150mg/día en la noche.

 

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (8):

  • Paroxetina 10-60mg/día.
  • Citalopram 5-20mg/día.

 

Paciente con SII-C:

 

  • Se sugiere el uso de laxantes estimulantes tales como bisacodilo o picosulfato de sodio en episodio agudo de constipación en SII, dado que mejoran la consistencia y la frecuencia de las heces (7).

 

  • Se recomienda el uso de laxantes osmóticos (polietilenglicol) como terapia  de mantenimiento en pacientes con SII-C, dado que se ha evidenciado mejoría en el hábito intestinal (7)

 

  • Se recomienda el uso de linaclotide para los pacientes con SII-C, dado que en un estudio que evaluó seguridad y efectividad redujo la frecuencia de pacientes que no experimentaron mejoría y redujo la proporción de pacientes que no presentaban incremento en la calidad de vida. Se recomienda a una dosis de 290 mcg 30 minutos antes de los alimentos. (7, 8).

 

  • Se recomienda el uso de lubiprostone para el tratamiento de pacientes mayores de 18 años con SII-C, dado que en un ensayo clínico aleatorizado se evidencio mejora la distención abdominal, el grado de esfuerzo defecatorio, la severidad del estreñimiento, la consistencia de las deposiciones y redujo las deposiciones semanales. Se recomienda una dosis de 8mcg cada 12 horas con alimentos y agua. (7, 8).

 

  • Agonistas 5HT4 como tegaserod no se recomienda, sin embargo medicamentos procineticos como prucaloprida es eficaz en estreñimiento primario, sin embargo hasta ahora se están haciendo estudios en SII-C (7).

 

Paciente con SII-D:

 

  • La loperamida es eficaz para el tratamiento de la diarrea, reducción de la frecuencia de las deposiciones, mejorar su consistencia y de los episodios de urgencia (7,8), sin embargo, al comparar contra placebo no es más eficaz para reducir, dolor, hinchazón y los síntomas generales de SII (8).

 

La Sociedad Colombiana de Gastroenterología sugiere el uso de loperamida en el tratamiento tanto en el episodio agudo como en el tratamiento de mantenimiento en el paciente con SII y no recomiendan el uso de (difenoxilato+atropina o lomotil) en el episodio agudo de diarrea dada su menor efectividad al compararla con loperamida (7).

 

  • Los antagonistas del receptor 5 hidroxitriptamina-3 o 5-HT3 (alosetrón, cilasetrón) reducen la proporción de pacientes que no experimentan mejoría sintomática, aumento de los efectos adversos y estreñimiento; por tanto el alosetrón está recomendado en mujeres con SII-D severo, con síntomas por más de 6 meses que no mejoran con agentes antidiarreicos (7,8). La Guía de la Sociedad Colombiana de Gastroenterología recomienda por otro lado no usar combinaciones de antagonistas 5HT3 y agonistas 5HT4 dado que no hay diferencia en la mejoría sintomática (7).

 

En un ensayo clínico aleatorizado se evaluó la efectividad y seguridad del ondansetrón para el tratamiento de SII-D hallando mejoría de la consistencia de las heces, la urgencia fecal y el porcentaje de deposiciones sin haber diferencia en dolor y distención abdominal (7). En otro ensayo clínico controlado aleatorizado se evaluó ramosetrón, el cual se asocia con mejoría en la consistencia de las heces sin diferencia con el dolor abdominal y los efectos adversos (7). Por tanto la guía Colombiana de Gastroenterología da una recomendación débil para el uso de ondansetrón (en pacientes mayores de 18 años) y de ramosetrón (en hombres) con SII-D (7)

 

Hinchazón y distensión:

 

  • No hay evidencia que avale el uso de productos que contienen carbón activado, “antiflatulentos”, simeticona en SII (8)

 

  • El tratamiento con rifaximina ha demostrado reducir la hinchazón, la distensión abdominal y los síntomas globales en pacientes con SII (6, 7,8), se recomienda su uso a dosis de 550mg cada 8 horas al día y en países donde no se cuente con la presentación, se puede utilizar 400mg cada 8 horas al día (8).

 

CONCLUSIONES:

 

  • El síndrome de intestino irritable (SII) corresponde a una entidad con alta prevalencia a nivel mundial, no se cuenta con datos epidemiológicos en Colombia y en general son escasos en Latinoamérica que se puede deber a un sesgo de publicación; para lo cual se requerirá la realización de estudios descriptivos que permitan establecer si la prevalencia de SII en Colombia es igual a la mundial, como hasta el momento se ha visto a través de la experiencia clínica.

 

  • La fisiopatología del SII no cuenta con un sustrato fisiopatológico universal, dado que se considera una entidad heterogenia, que comprende un grupo de enfermedades con diferentes fisiopatologías, pero con la misma sintomatología, asociado a la interacción de factores individuales (alteración de la motilidad intestinal, hipersensibilidad visceral, aumento de la permeabilidad intestinal, aumento de la actividad inmune de la mucosa intestinal y disbiosis) y factores ambientales (abuso, estrés psicosocial, intolerancia a alimentos, uso de antibióticos y antecedentes de gastroenteritis).

 

  • Es de gran importancia un diagnóstico asertivo, basado en criterios clínicos (Roma III según la Guía Colombiana de Gastroenterología), donde se identifique la presencia de características típicas del SII y la ausencia de banderas rojas o signos de alarma que hagan sospechar enfermedades orgánicas. No hay recomendación de realizar paraclínicos de rutina, sin embargo está claro que se debe estudiar aquellos pacientes con banderas rojas.

 

  • Con el cambio de los criterios roma III a roma IV, se podría correr el riego de un sobre diagnóstico de pacientes con síndrome de intestino irritable, dada la disminución temporal de la presentación de los síntomas con los últimos criterios.

 

  • El tratamiento del paciente con síndrome de intestino irritable (SII) no comprende un tratamiento único y estandarizado. Partiendo de un sustrato fisiopatológico a múltiples niveles, en donde ya no solo se habla de la alteración de la motilidad intestinal e hipersensibilidad visceral en estos pacientes, sino que entran otras teorías como la disbiosis, el sobrecrecimiento bacteriano y la activación del sistema inmune. Por lo tanto el tratamiento en los pacientes con SII se deberá realizar a múltiples niveles de la fisiopatología de la enfermedad (figura No. 3),  incluyendo tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas, que vallan guiadas según el síntoma predominante en el paciente y sin olvidar que la relación médico paciente es trasversal a cualquier intervención terapéutica a realizar.

 

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