DISPEPSIA

Revisión a cargo: Andrea Natalia Ruiz –  Médica interna Medicina Familiar  

Tutor: Adriana Ibarra M.D–  Médico Especialista en Medicina Familiar

Método de búsqueda

Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en bases de datos tales como Pub Med, Clinical Key, Uptodate, Google Scholar además de revistas como JAMA (The Journal of the American Medical Association), AMF (Actualización en Medicina de Familia), Revista de la Sociedad Española de Gastroenterología, Revista de la Sociedad Colombiana de Gastroenterología. Se utilizaron términos MESH: Dyspepsia y se limitó la búsqueda a los últimos 10 años, utilizando artículos en idioma inglés o español únicamente.

 Introducción

A pesar de la elevada frecuencia de la dispepsia a en el ámbito clínico y la realización de diversos encuentros para lograr su definición internacional estandarizada esta ha permanecido controversial, principalmente debido a la relación entre los síntomas con enfermedades tan comunes como la enfermedad por reflujo gastroesofágico y las diferencias culturales para el reporte de los síntomas.  (8)

Lo anterior se ve reflejado en el hecho de que, al tratar de definir esta condición, se encuentra gran variedad de definiciones en la literatura. Por un lado, Overland3 menciona que la dispepsia no es una enfermedad única, debido que representa un complejo de síntomas que frecuentemente se entrelazan con otras enfermedades.

Sin embargo, otros autores se han arriesgado a proponer definiciones más específicas, tal como Ferrándiz2 quien considera que la dispepsia es la presencia de dolor, molestia, ardor, náuseas, vómito o cualquier otro síntoma localizado en el hemiabdomen superior o retroesternal originado en el tracto gastrointestinal superior. Por otra parte, Pineda et al5 define a la dispepsia como aquel dolor o molestia abdominal superior con presentación episódica o persistente y que sugiere estar originado en el tracto gastrointestinal superior. Mientras que Mearin6 indica que la definición etimológica del término dispepsia es originario de las palabras griegas dys que hace alusión a malo o difícil y pepto que significa cocer o digerir, por ende, si se tomara la definición únicamente etimológica dispepsia hace referencia a mala digestión. Adicionalmente Mearin6 resalta la definición de la Real Academia de la Lengua “La digestión laboriosa e imperfecta de carácter crónico”, a pesar de lo anterior, Mearin6 propone el uso del concepto generado por el Comité de Roma III, es decir “Síntomas o conjunto de síntomas que la mayoría de médicos considera que tienen su origen en la región gastroduodenal, siendo estos síntomas la pesadez postprandial, la saciedad precoz y el dolor o ardor epigástrico”. (2) (5) (6)

Finalmente, dentro de las definiciones de la dispepsia y considerada como una de las más aceptadas; cualquier dolor o molestia localizada en la parte central del abdomen superior, sabiendo que el término molestia alude a la percepción negativa no dolorosa que abarca síntomas tales como saciedad precoz, pesadez postprandial y sensación urente epigástrica, además de otros menos específicos que incluyen la hinchazón abdominal, las náuseas y la necesidad frecuente de eructar. (1)

A pesar de que la dispepsia no se considera como una condición que amenace la vida de la persona, ni ha sido relacionada con un incremento en la mortalidad. Su importancia radica en el impacto que ejerce sobre los costos en el sistema de salud y el deterioro de la calidad de vida de los pacientes que la presentan. La dispepsia representa alrededor del 20% de las consultas en atención primaria, sabiendo que el 50% de estos pacientes están recibiendo medicamentos y el 30% de estos presentan ausentismo escolar y laboral debido a la sintomatología. (7) (8)

 

Dentro de los pacientes con dispepsia funcional, en promedio tuvieron 3 visitas a su médico de atención primario en un año, donde al 75% de estos, les realizaron un hemograma, al 92% una endoscopia de vías digestivas, al 59% una ecografía, y al 40% una escanografía. Con respecto a los gastos directos que genera la dispepsia funcional, existe literatura en Estados Unidos, que indica que por paciente con dispepsia funcional se gasta anualmente aproximadamente $699, donde se incluyen principalmente los costos de los medicamentos recetados, tratamientos alternativos y copagos. Adicionalmente, la dispepsia es considerada crónica y recidivante, lo cual genera una interferencia con el funcionamiento social, productividad laboral y la vida diaria de los pacientes, puesto que se reportó que los pacientes, presentaban alrededor de 1.4 horas de ausencia del trabajo. Es por todo lo previamente expuesto que es necesaria la realización de una breve revisión general con los principales puntos acerca de esta prevalente enfermedad. (7) (8)

 

Prevalencia y carga de la enfermedad

 Tal como se ha mencionado previamente, la dispepsia ha sido considerada como uno de los problemas más frecuentes en la práctica clínica, especialmente a nivel ambulatorio. Lo anterior se ve reflejado por los diversos reportes acerca de su prevalencia en la literatura. De acuerdo a Alcedo et al1, es alrededor del 25% en países occidentales, mientras que Ferrándiz2 estima una prevalencia mundial del 7-34%, y Overland3 alude una prevalencia del 25 al 40%. Con una carga del 3-5% del total de las visitas ambulatorias, es decir aproximadamente 4 millones de visitas anuales en Estados Unidos. (1) (2) (3) (4)

 

Clasificación

Previamente la dispepsia se dividía en ulcerosa y no ulcerosa, sin embargo, esta clasificación no logró abarcar las diversas causas orgánicas de esta condición. Por ende, tal como refiere Mearin6, actualmente se divide la dispepsia en orgánica y no orgánica, es decir funcional. Adicionalmente, dependiendo de la realización de estudios diagnósticos, existe otra categoría conocida como dispepsia no investigada.

Por un lado, la dispepsia orgánica es aquella a la que se le atribuye un causa orgánica o metabólica, pues cuando hay mejoría o eliminación de la enfermedad sucede lo mismo con los síntomas dispépticos.

Por otro lado, la dispepsia funcional también conocida como dispepsia no-orgánica, idiopática o esencial, hace alusión a aquella en la cual no existe una explicación identificable de los síntomas. Según, Pineda et al5, la dispepsia es definida por los criterios de Roma III como aquella presencia de síntomas crónicos que se originan en la región gastroduodenal en ausencia de alguna enfermedad orgánica, infecciosa, sistémica o metabólica que logre explicar confiablemente los síntomas. A parte de lo anterior, de acuerdo a los criterios de Roma III, la clínica de esta clase de dispepsia puede ser continua o intermitente y relacionarse o no con la ingesta alimenticia.  Teniendo en cuenta que los síntomas deben haber iniciado mínimo 6 meses previos al diagnóstico además de estar activos durante al menos tres meses. Asimismo, necesita un estudio diagnóstico que incluya una endoscopia normal y ausencia de infección por H. pylori. De acuerdo a Alcedo et al1, los conceptos clínicos que hacen parte de los criterios formulados en Roma III, han servido de base para una subdivisión sindrómica de la dispepsia funcional, en donde se encuentran dos tipos. (1) (5)

Finalmente, existe la dispepsia no investigada, que de acuerdo a Mearin6 es la subdivisión en la cual no se ha realizado un estudio, en este caso endoscópico, que permita establecer si existe o no una causa orgánica de la dispepsia. Este tipo de dispepsia según Overland3 ocurre en alrededor del 50-60% del total de pacientes. (6)

Etiopatogenia

Alcedo et al1, manifiesta que la dispepsia orgánica ocupa el 30% del total de las dispepsias. Adicionalmente, menciona que la patología más frecuentemente identificada cuando predominan los síntomas dispépticos y se identifica mediante endoscopia es la úlcera péptica con un 11% mientras que la segunda es la esofagitis erosiva con un 6%, contrariamente la patología maligna es inferior al 1%. Sin embargo, Alcedo et al1 divide las causas de la dispepsia orgánica en causas gastrointestinales, en enfermedades sistémicas y alteraciones endocrino metabólicas. Teniendo en cuenta, que a raíz de su etiología tan variable y diversa, se debe hacer un especial énfasis al diagnóstico diferencial, por lo cual se utiliza este esquema para tener el conocimientos de los cuadrantes abdominales y los diversos órganos en cada uno de estos, con el objetivo de tomar conciencia que cualquier órgano puede estar afectado y que la sintomatología del paciente es de gran ayuda. (1)

 

Causas gastrointestinales frecuentes Causas gastrointestinales menos frecuentes Enfermedades sistémicas y alteraciones endocrinometabólicas
v  Úlcera péptica (11%)à úlcera gástrica, úlcera duodenal.

v  Esofagitis erosiva (6%).

v  Medicamentosà Etanol, glucocorticoides, teofilina, suplementos de hierro, estrógenos, mórficos, Orlistat, diuréticos de asa, macrólidos, metronidazol, AINE, ASA, tabletas de cloruro de potasio, colchicina, Levodopa, gemfibrozilo, nitratos, IECA, antidepresivos.

v  Esófago, estómago, intestinoà Cáncer de esófago, cáncer de estómago, cáncer del colon transverso, gastroparesia, seudoobstrucción intestinal, estados malabsortivos, enfermedades infiltrativas del estómago, isquemia mesentérica crónica e infecciones (Sífilis, tuberculosis, hongos, Giardia, Strongyloides estercoralis.

v  Páncreas y vías biliaresà Colelitiasis sintomática, pancreatitis crónica y cáncer de páncreas.

v  HígadoàHepatitis aguda y crónica, cirrosis hepática, hepatocarcinoma.

Diabetes mellitus, uremia, enfermedades tiroideas, hiperparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, conectivopatías, isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca congestiva, neoplasia abdominal extradigestiva y el embarazo.

En cuanto a la dispepsia funcional, Alcedo et al1 manifiesta que a pesar de que los mecanismos fisiopatogénicos de esta condición no están bien dilucidados, se ha hecho una aproximación general donde se dividen en alteraciones en la función motora del estómago, alteraciones en la sensibilidad y desórdenes neurohormonales. En cuanto a las alteraciones de la motilidad, estas abarcan un vaciamiento gástrico del alimento excesivamente rápido (41%) y un retardo en este vaciamiento (23-59%), por otro lado, se ha descrito un fallo en los mecanismos de relajación adaptativa del fundus postingesta (40-50%) y la aparición de contracciones de carácter fásico postprandiales localizadas en el estómago proximal (15%).  (1)

 

Otras alteraciones descritas según Alcedo et al1 incluyen cambios mioeléctricos que generan hipomotilidad antral y alteraciones en la motilidad antroduodenoyeyunal que estarían involucradas en el retardo del vaciamiento gástrico y déficit del aclaramiento duodenal de ácido. Continuando con las alteraciones fisiopatológicas en la sensibilidad, estas cuentan con una prevalencia del 34-66%. Alcedo et al1 describe fenómenos de hiperalgesia visceral que conllevan a la afectación de quimiorreceptores y mecanorreceptores del estómago y duodeno. (1)

 

Por último, con respecto a las anomalías neurohormonales, Alcedo et al1 menciona que se ha observado una posible correlación entre la patogénesis de los síntomas dispépticos y el incremento en niveles séricos de la colecistoquinina secretada debido al estímulo que ejerce la grasa localizada en la luz duodenal, ejerciendo un efecto inhibitorio en la motilidad gástrica. A parte de lo anterior, se cree que ciertos individuos presentan bajos niveles de grelina, que es la hormona con actividad favorecedores de la motilidad antroduodenal.  (1)

Previamente, se discutía acerca de los factores fisiopatológicos de la dispepsia funcional, en el siguiente apartado se describen algunas de las posibles causas iniciales de aquellas alteraciones fisiopatológicas descritas por Alcedo et al1, entre las cuales se encuentran: La infección por Helicobacter pylori, la cual aún es controvertida debido a que no se ha encontrado asociación estadísticamente significativa entre la sintomatología dispéptica, los mecanismos fisiopatológicos y la infección por este germen. Sin embargo, se conoce que con su erradicación hay un 10% de disminución en el riesgo relativo de la dispepsia funcional además de una mejoría sintomática. Por otro lado, está la etiología postinfecciosa que se ha relacionado con la migración y persistencia de células inflamatorias, especialmente macrófagos y linfocitos T en la mucosa duodenal, lo anterior genera duodenitis y ardor epigástrico, además los agregados linfocitarios se han asociado con el retraso de vaciamiento gástrico. (1)

A parte de lo anterior, Alcedo et al1 ha descrito que el distrés postprandial se asocia independientemente con rasgos de patología psiquiátrica, mientras que el entrecruce de síntomas de dolor epigástrico y distrés postprandial se correlacionan con un malestar psicológico. A parte, se evidencia que pacientes con depresión presentan síntomas gastrointestinales más frecuente en comparación a individuos sin este tipo de patología psiquiátrica. Adicionalmente, Overland3 describe que la dispepsia funcional es más común en pacientes con depresión, ansiedad y en aquellos con historia de abuso, por otro lado, estos pacientes son los que buscan ayuda más frecuentemente puesto que es más probable que su sintomatología sea más severa que aquellos sin ninguna condición psiquiátrica. Por último, menciona que la gravedad de los síntomas digestivos se puede correlacionar positivamente con la intensidad de los trastornos psíquicos.  Continuando con las posibles causas de la dispepsia funcional, existe algún grado de agregación familiar en la dispepsia funcional además de asociación estadística con varios polimorfismos que incrementan el riesgo, algunos de estos son C825T del gen de la proteína GNβ3, T779 de colecistoquinina 1-intron, C159T del gen promotor CD14, Val158met del gen COMT, entre otros.   (1)

 

Síntomas Mecanismo fisiopatológico/Factor etiológico
Dolor epigástrico Infección por H. Pylori e hipersensibilidad a la distensión gástrica.
Eructación excesiva y pérdida de peso Hipersensibilidad a la distensión gástrica
Saciedad precoz y pérdida de peso Disminución en la acomodación fúndica
Pesadez postprandial, saciedad precoz, hinchazón y náuseas Vaciamiento gástrico retardado
Pesadez postprandial, hinchazón, náuseas y dolor epigástrico Vaciamiento gástrico acelerado
Hinchazón postprandial sin náuseas Contractilidad fásica fúndica persistente
Náuseas y dolor epigástrico Hipersensibilidad duodenal a ácidos o lípidos
Pesadez postprandial y saciedad precoz Alergia, es decir eosinofilia tisular

Inicialmente cabe mencionarse que a pesar de que no hay dilucidados factores de riesgo en la dispepsia, se ha observado que la dispepsia ocurre más frecuentemente en mujeres, sin embargo, este dato es refutado debido a que, en la mayoría de estudios realizados esta condición tiene una distribución similar en ambos sexos. A pesar de lo anterior, se ha observado que fármacos como los AINES (anti inflamatorios no esteroideos) son frecuentemente asociados con dispepsia, contrariamente la edad, consumo de alcohol y tabaco no han sido considerados como factores de riesgo.  A pesar de lo expuesto previamente, Overland3 menciona que las causas exactas que se ha visto una frecuencia mayor de sintomatología en fumadores, mujeres, usuarios de Aspirina y aquellos con antecedente de gastroenteritis aguda. (3) (7)

 

De acuerdo con Pineda et al5, los síntomas dispépticos son intermitentes, y de mayor a menor frecuencia están: Pesadez postprandial (68-86%), sensación de distensión o abombamiento del abdomen superior (68-84%), dolor epigástrico (68-74%) y saciedad temprana (49-72%). Sin embargo, existen otros síntomas adicionales tales como eructos (50-60%), ardor epigástrico (35-75%), náusea (39-65%) y vómito (23-63%). Dentro de lo mencionado por Alcedo et al1, el dolor o molestia de referencia se debe ubicar próximo a la línea media abdominal, en su mitad superior. Adicionalmente, refiere en cuanto a la dispepsia funcional, existe un elevado número de personas que presentan síntomas que podrían confundirse con otros trastornos del tracto digestivo, entre los más frecuentes están la enfermedad por reflujo gastroesofágico y el síndrome de intestino irritable. Por otro lado, algunos pacientes manifiestan síntomas constituyentes de un trastorno somatomorfo global, incluyendo migraña, polaquiuria, fibromialgia, dispareunia y dismenorrea.  (1) (5)

Por su parte, los criterios de ROMA III subdividen la dispepsia funcional en dos categorías principales, la primera se conoce como síndrome de dolor epigástrico y el segundo síndrome de distrés postprandial.

Cabe mencionar, que siempre hay que buscar cualquier síntoma o signo de alarma que sugieren causa orgánica, entre los cuales se encuentran: (1)

Banderas de alarma:
Vómitos recurrentes

Disfagia progresiva

Pérdida de peso significativa no intencionada

Signos de sangrado digestivo como anemia, hematemesis o melenas.

Dolor continuo y de intensidad relevante.

Presencia de masa abdominal palpable.

Linfadenopatías u organomegalías.

Ictericia.

Ascitis.

Antecedentes familiares de cáncer gástrico.

Enfoque diagnóstico:

 De acuerdo con Pineda et al5, lo primero que se debe realizar en el manejo diagnóstico, es la elaboración de una historia clínica detallada, la cual debe contar con información acerca de los signos y síntomas, signos de alarma, hábitos intestinales, estilos de vida como tabaquismo, ingesta de alcohol, ejercicio físico, uso de medicamentos (AINES e Inhibidores de bomba de protones), antecedentes de enfermedades gástricas y presencia de Helicobacter pylori y cirugía gástrica previa. (5) (7)

 

Es de especial importancia la correcta caracterización de los síntomas descritos por el paciente, puesto que pueden orientar el diagnóstico diferencial en enfermedades que presentan epigastralgia, tales como dolor de origen pancreático o cólico biliar. Por otro lado, aquella sintomatología que se relacione con el hábito intestinal, especialmente la deposición, se orienta más hacia un síndrome de intestino irritable. Adicionalmente, si el paciente tiene manifestaciones extra intestinales, incluyendo enfermedad autoinmune, osteoporosis de inicio temprano, retraso en el crecimiento, infertilidad, ferropenia y antecedentes familiares de enfermedad celíaca, orientaría el diagnóstico hacia una enteropatía sensible al gluten. (7)

A diferencia de lo anterior, existen ciertos síntomas que ayudan a diferenciar la posible causa de la dispepsia, entre las que se encuentra predominancia de regurgitación y pirosis retro esternal sugiriendo una ERGE (Enfermedad Reflujo Gastro Esofágico), mientras que la presencia de epigastralgia postprandial de tipo tardía que disminuye o se calma por medio de alimentos o antiácidos, además de despertar al paciente en la madrugada nos orienta hacia la etiología más frecuente de la dispepsia, es decir la úlcera péptica. Sin embargo, se debe tener en cuenta que estos síntomas a pesar de que son útiles para ayudar a dilucidar la etiología de la dispepsia, cuentan con un valor predictivo del 50-60% para diferenciar entre las tres causas más frecuentes de dispepsia. Lo anterior, se debe a la presentación atípica de estas entidades y la posible coexistencia de las mismas en un paciente. (7)

Según Ferrándiz2, generalmente estos individuos presentan un examen físico y exploración abdominal normales, excepto cuando tienen compromiso orgánico grave, en estos casos la solicitud de rutina de pruebas complementarias analíticas básicas, como hemograma y bioquímica, entre otras, no suelen aportar un valor significativo al diagnóstico diferencial. Sin embargo, Alcedo et al1, manifiesta que las pruebas de laboratorio pueden ser útiles en pacientes mayores de 45-50 años, puesto que es a partir de esta edad que la prevalencia incrementa para ciertos trastornos endocrino metabólicos y/o enfermedades sistémicas que influyan en la aparición de los síntomas dispépticos. Dentro de los paraclínicos que Alcedo et al1 sugiere de valor importante, están la determinación de hemoglobina, valor del hematocrito, metabolismo del hierro, recuento y fórmula leucocitaria, perfil hepático, glucemia, función renal, electrolitos y hormonas tiroideas. Sin embargo, estos no son solicitados de forma rutinaria. (1) (2)

En cuanto al enfoque diagnóstico de la dispepsia no investigada, de acuerdo a Pineda et al5, basado en la Guía de práctica clínica colombiana del 2015; se recomienda la realización de endoscopia de vías digestivas altas en todos los pacientes con dispepsia no investigada que presenten mínimo 1 síntoma o signo de alarma independiente de la edad, para lograr descartar enfermedad estructural, siendo una recomendación fuerte a favor, sin embargo, se describe una calidad de evidencia baja. Por otro lado, otra recomendación descrita fuerte a favor, con calidad de evidencia baja, es realizar una endoscopia de vías digestivas altas en cualquier paciente mayor de 35 años con dispepsia no investigada, a pesar de la ausencia de síntomas de alarma.  Finalmente, Pineda et al5, se recomienda que los pacientes sean diagnosticados con dispepsia funcional cuando una endoscopia digestiva alta ha descartado enfermedades orgánicas del tracto digestivo superior y hay persistencia de signos/síntomas, con recomendación fuerte a favor y calidad de evidencia muy baja. (5) (9)

Todo lo anterior, difiere de las recomendaciones estipuladas en las guías europeas y americanas, donde el enfoque diagnóstico depende de la edad del paciente, en este caso paciente mayor de 55 años con dispepsia no investigada se le realiza endoscopia de vías digestivas altas, únicamente si presenta algún síntoma de alarma. (2)

 

Enfoque terapéutico

 Debido a que el manejo de los pacientes con dispepsia todavía no cuenta con un único abordaje estandarizado que pueda ser cabalmente implementado en Colombia, se ha visto que la relación adecuada médico paciente puede servir para la mejoría sintomática. Se debe hacer un especial énfasis en el abordaje de los factores estresantes, ansiedades y comportamientos erróneos del paciente que puedan llegar a influir de manera negativa en el pronóstico de la enfermedad, además de establecer expectativas realistas junto con el paciente.  (2) (5) (10)

Dispepsia no investigada:

De acuerdo con la revista colombiana de gastroenterología, es recomendado la erradicación de H. Pylori en los pacientes con dispepsia, debido a que argumentan disminución en los síntomas además de disminución en riesgo futuro para otras patologías que se relacionan con la infección. En cuanto al esquema de manejo de primera línea para la erradicación de H. Pylori se recomienda la terapia secuencia o triple estándar con duración de 14 días acompañado de cualquier inhibidor de bomba de protones. Adicionalmente, manifiestan la importancia de tener en cuenta la resistencia con medicamentos como Claritromicina y Metronidazol, puesto que dependiendo de estas se deberá modificar el manejo. (5) (9)

 

En cuanto al tratamiento de segunda línea, la asociación colombiana de gastroenterología ha recomendado usar mínimo dos antibióticos diferentes a los usados en la primera línea. Por otro lado, se ha sugerido el uso de terapia triple que contiene Moxifloxacina, Levofloxacina o terapia cuádruple con Bismuto, en caso de que estos fármacos no hayan sido usados como primera línea de manejo.  (5) (9)

 

Tipo de terapia Fármacos Dosis recomendada Duración
Terapia triple clásica        I.            Inhibidores de bomba de protones:

a)      Omeprazol

b)      Lansoprazol

c)      Pantoprazol

d)     Esomeprazol

II.            Amoxicilina

III.            Claritromicina

       I.            IBP (Dosis doble)

a)      40 mg/12 h

b)      60 mg/12 h

c)      80 mg/12 h

d)     40 mg/12 h

II.            1g/12h

III.            500 mg/12 h

10-14 días
Terapia cuádruple sin bismuto.        I.            IBP

II.            Amoxicilina

III.            Claritromicina

IV.            Metronidazol

       I.            Dosis estándar/12 h

II.            1g/12 h

III.            500 mg/12 h

IV.            500 mg/12 h

Secuencial: 5 días de Amoxicilina+IBP seguido de 5 días de Claritromicina +Metronidazol.

 

Concomitante: 10-14 días.

 

Terapia cuádruple clásica con bismuto.        I.            IBP

II.            Bismuto (Subcitrato)

III.            Tetraciclina

IV.            Metronidazol

       I.            Dosis estándar/12 h

II.            120 mg/6 h

III.            500 mg/6h

IV.            500 mg/ 8h

 

10-14 días
Terapia de rescate (fracaso)        I.            IBP

II.            Amoxicilina

III.            Levofloxacino

 

    V.            Dosis estándar/12 h

VI.            1g /12 h

VII.            500 mg/12-24 h

 

10 días

 

Dispepsia funcional:

 En cuanto a la efectividad y seguridad de los antiácidos y antisecretores en la dispepsia funcional, Pineda et al5, se recomienda no utilizar antiácidos o citoprotectores para el tratamiento de primera línea del paciente con dispepsia. Lo anterior, es una recomendación fuerte a favor, con calidad de evidencia baja. Adicionalmente, Pineda et al5, recomienda que aquellos pacientes con dispepsia funcional clasificado con dolor epigástrico, reciban inhibidores de bomba de protones con manejo de primera línea debido a que estos se encargan de controlar la hipersensibilidad. Lo anterior cuenta con la misma fuerza de recomendación y calidad de evidencia de las previas. Por otra parte, en esta Guía de práctica colombiana, realizada por Pineda et al5, se recomienda que el manejo antisecretor por medio de inhibidores de la bomba de protones no sea dado de forma indefinida. (5) (10)

Continuando con las recomendaciones generadas por esta guía, se sugiere que los pacientes que presentan dispepsia funcional y presenten síntomas de predominio postprandial, sean manejados inicialmente mediante procinéticos. Dentro de los objetivos del manejo con procinéticos es la estimulación de la contracción de la musculatura lisa para promover un mejoramiento en el vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal. Adicionalmente, se sugiere que administrar Acotiamida como primera opción en pacientes con dispepsia funcional, siendo la evidencia igualmente débil a favor, con calidad moderada. La dosis sugerida es de 100 mg cada 8 horas.  (5) (10)

 

Inicialmente, se usaba la Cisaprida, sin embargo, esta fue retirada del mercado por sus efectos arritmogénicos. Algunos textos refieren el uso de Metoclopramida, sin embargo, esta depende de la tolerancia del paciente, puesto que en algunos casos se ha visto serios efectos adversos neurológicos. La Domperidona ha sido usada para el manejo de la dispepsia funcional, ya que es un antagonista de los receptores dopaminérgicos, sin embargo, no cruza la barrera hematoencefálica, su dosis es de 1 tab (10 mg) o 10 ml previo a cada comida. Adicionalmente, la asociación colombiana de gastroenterología recomienda que aquellos pacientes que no responden a IBP como primera línea de tratamiento, sean manejados con procinéticos como segunda línea.  Asimismo, aquellos pacientes que no responden a los procinéticos como manejo de primera línea, se recomienda uso de IBP como segunda línea. (5) (10)

En cuanto al uso de antidepresivos en pacientes con dispepsia funcional, se recomienda su uso en los pacientes que no hayan respondido al manejo con IBP y procinéticos. Usando antidepresivos en dosis bajas, evaluando el riesgo de los efectos secundarios previos a su implementación. Los antidepresivos se usan debido a que bloquean la hipersensibilidad visceral.  (5) (10)

En cuanto a la terapia no farmacológica, a pesar de que no hay evidencia fuerte sobre la utilidad de recomendar dietas especiales para evitar la dispepsia funcional. Se considera necesario que el paciente tome conciencia de los alimentos que pueden llegar a producirle los síntomas dispépticos, por ende, se recomienda la utilización de un diario de comidas, para que con este logre evitar la ingesta de aquellos alimentos que no tolera. Por otro lado, en cuanto a la actividad física, aunque no hay una recomendación específica, se recomienda mínimo 150 minutos a la semana de actividad física aeróbica, de intensidad moderada, o también 75 minutos de actividad física aeróbica intensa semanal, o una combinación de actividades moderadas e intensas. Esta actividad aeróbica debe realizarse en sesiones de mínimo 10 minutos y es importante la realización de actividades de fortalecimiento de los grandes grupos musculares mínimo 2 veces a la semana. (5) (10) (11)

Adicionalmente, en cuanto a las terapias psicológicas tales como técnicas de relajación, terapia cognitiva, terapia interpersonal psicodinámica y la hipnoterapia, han sido recomendadas cuando todas las demás alternativas terapéuticas no funcionen en el paciente. Sin embargo, se ha visto que un gran obstáculo de su implementación es la necesidad de especialistas expertos dedicados en este tipo de enfoque. Por otra parte, la guía colombiana de gastroenterología no recomienda el uso de acupuntura, ni el uso de medicina tradicional china para los pacientes con dispepsia funcional. (5) (10)

 

Conclusiones

 

  • La dispepsia corresponde a una entidad con alta prevalencia a nivel mundial, especialmente a nivel de Latinoamérica y en países como Colombia, siendo un problema de gran importancia a nivel ambulatorio.

 

  • La fisiopatología de la dispepsia, aunque aún no está completamente dilucidada, se considera la interrelación de diversos factores. En cuanto a la dispepsia orgánica las causas principales son las gástricas, siendo las más frecuentes la úlcera péptica y la esofagitis erosiva, sin embargo, siempre debe orientarse según la sintomatología puesto que hay diversas patologías que pueden causar dispepsia que llegan a abarcan causas endocrino metabólicas. En cuanto a la dispepsia funcional, se dividen en tres categorías, la principal son las alteraciones motoras consistentes en retardo del vaciamiento gástrico, fallo en mecanismos de relajación adaptativa del fundus. Por otro lado, las alteraciones en sensibilidad dependen de fenómenos de hiperalgesia visceral y finalmente las alteraciones neurohormonales se asocian con el incremento de niveles séricos de colecistoquinina y bajos niveles de Grelina. Adicionalmente, es importante tener en cuenta la influencia de los factores ambientales como el estrés psicosocial, intolerancia a alimentos, enfermedades psiquiátricas como ansiedad y depresión.

 

  • Es de gran importancia un diagnóstico asertivo, basado en criterios clínicos (Roma III según la Guía Colombiana de Gastroenterología), donde se identifique la presencia de características típicas de la dispepsia, adicionalmente el uso de endoscopia de vías digestivas altas y el estudio de H. Pylori, que de acuerdo a la Guía Colombiana tiene como edad estándar los 35 años, además de siempre estar pendiente de la ausencia de banderas rojas o signos de alarma que hagan sospechar enfermedades orgánicas con requerimiento de intervenciones más rápidas. En general, no hay recomendación de realizar paraclínicos de rutina, sin embargo, se realizan en pacientes con banderas rojas.

 

  • El tratamiento del paciente con dispepsia no es un tratamiento único y estandarizado. Se basa principalmente en su fisiopatología, consistente principalmente en la alteración de la motilidad intestinal, hipersensibilidad visceral, alteraciones neurohormonales además de los factores ambientales y la influencia de las enfermedades psiquiátricas. Es por esto, que el tratamiento de estos pacientes se realiza en los múltiples niveles de su fisiopatología, incluyendo medidas farmacológicas además de no farmacológicas, las cuales deben ser guiadas de acuerdo a la sintomatología predominante en el paciente, con un especial énfasis en la buena relación médico paciente y la individualización de cada paciente.

 

 

Referencias bibliográficas

 

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