PREDIABETES

Revisión a cargo: Carmen Elena Mendoza Rosales M.D   –Residente Medicina Familiar   

Tutor: Adriana Ibarra M.D–  Médico Especialista en Medicina Familiar

Introducción

  • Los informes de diferentes sociedades de diabetes en América Latina ponen de manifiesto el creciente número  de casos de personas con glucosa alterada de ayuno e intolerancia a la glucosa (prediabetes) y en números cautos llegan a unos 50 millones de adultos en nuestra región.  Es conocida la frecuencia elevada de prediabetes en grupos de población entre 18 y 40 años y más aún en aquellos que cursan con factores de riesgo para diabetes, particularmente adolescentes obesos.
  • La presente recomendación pretende la búsqueda muy temprana de personas con alteraciones del metabolismo a la glucosa en nuestra población, haciendo énfasis en su detección desde los 18 años de edad y la valoración anual de la glucemia.
  • En algunas regiones de América Latina sólo se puede contar con la determinación de glucemia capilar y será ésta una guía invaluable en la detección oportuna de nuevos casos. Por supuesto que el diagnóstico de prediabetes o diabetes será con glucemia en plasma y/o realizando una curva de tolerancia oral a la glucosa de acuerdo a los criterios señalados en las Guías ALAD.

 

Definición de prediabetes:

“Es un estado que precede al diagnóstico de diabetes tipo 2. Caracterizado por elevación en la concentración de glucosa en sangre más allá de los niveles normales sin alcanzar los valores diagnósticos de diabetes. Identificable a través de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Tolerancia a la Glucosa Alterada, TGA) o una glucemia alterada  en ayunas (glucosa alterada de ayuno, GAA).

  • La mayoría de las personas con cualquiera de las dos condiciones desarrollará diabetes manifiesta dentro de un período de 10 años (1). Además representa un alto riesgo de complicaciones micro y macro vasculares.

Antecedentes históricos de la prediabetes: En 1997, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) estableció la entidad de glucosa en ayunas alterada (IFG) como Prediabetes definido como una concentración de FPG de 110- 125 mg / dl  (2). Este criterio fue adoptado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (3). En 2003, la ADA redefinió el criterio para IFG a 100-125
Mg / dl. Esta decisión se basó en la observación de que algunas personas con IFG desarrollaban diabetes que en quienes cuya prediabetes fue diagnosticado como tolerancia a la glucosa alterada (IGT) por un Valor de glucosa de 2 horas en una OGTT de 140-199 mg / dl.

La ADA aceptó formalmente la recomendación de para el diagnóstico de la diabetes de acuerdo a los niveles de HgbA1c, pero fue más allá adoptando un nivel del mismo para prediabetes de  5,7% -6,4%.

Epidemiología y carga de la enfermedad:

 

La diabetes es una de las mayores emergencias mundiales de salud del siglo XXI. Cada año más y más personas viven con esta condición, que puede desencadenar complicaciones a lo largo de la vida. Hay 318 millones de adultos con tolerancia a la glucosa alterada, lo que les sitúa en un alto riesgo de desarrollar la enfermedad en el futuro.

Muchos países todavía no son conscientes del impacto social y económico de la diabetes. Esta falta de entendimiento es la mayor barrera para las estrategias de prevención efectivas que pueden ayudar a detener el inexorable aumento de la diabetes tipo 2 (4).

  • Actualmente 6.7% en Adultos – Se estima para el 2040 será 7.8% .
  • 2% en Países de medio y bajo desarrollo.
  • 1% en menores de 50 años (159 millones).
  • 8% entre 20 y 39 años.
  • Muchos países todavía no son conscientes del impacto social y económico de la diabetes. Esta falta de entendimiento es la mayor barrera para las estrategias de prevención efectivas que pueden ayudar a detener el inexorable aumento de la diabetes tipo 2.
  • En el 2012, 86 millones de estadounidenses de 20 años de edad o mayores tuvo prediabetes.
  • En el 2010 donde hubo un total de 79 millones de personas.
  • Aumento del 35% en el 2010 al 37% en el 2012.
  • Entre las personas mayores de 65 años el porcentaje es de 51%.

Coste económico e impacto social de la prediabetes: Además de suponer una gran carga económica  para los individuos y sus familias debido al coste, la diabetes también tiene un impacto económico  sustancial para los países y los sistemas sanitarios nacionales. Debido a un mayor uso de los servicios de salud, pérdida de productividad y el apoyo a largo plazo necesario para superar las complicaciones relacionadas, como las enfermedades renales, ceguera y problemas cardíacos.

  • La mayoría de los países gastan entre un 5% y un 20% del total del gasto sanitario en diabetes. Con tales altos costes, la enfermedad supone un desafío significativo para los sistemas sanitarios y un obstáculo para el desarrollo económico sostenible(11).

 

Factores de riesgo:

Individuos asintomáticos con alto riesgo de desarrollar diabetes (prediabetes) (5).

  1. Pacientes adultos con un índice de masa corporal ≥ 25 kg/m 2 o ≥ 23 kg/m en asiáticos y con factores de riesgo adicionales:
  • Inactividad física.
  • Familiar de primer grado con diabetes.
  • Raza/etnia de alto riesgo (afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiáticos, isleños del pacífico)
  • Mujeres que han concebido recién nacidos con un peso > 4 kg o fueron diagnosticadas con diabetes gestacional.
  • Hipertensión (≥ 140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensión).
  • HDL < 35 mg/dL y/o triglicéridos > 250 mg/dL.
  • Mujeres con síndrome de ovario poliquísitico.
  • hA1C ≥ 5.7%
  • Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina (obesidad, acantosis nigricans)
  • Historia de enfermedad cardiovascular
  1. Para todos los pacientes la evaluación deberá iniciar a los 45 años.
  2. Si las pruebas son normales, deberá ser reevaluado al menos cada 3 años. (Aquellos pacientes con prediabetes deberán ser evaluados cada año).

Tamización:

Existen varias estrategias para el cribado de la Diabetes Mellitus tipo 2 que permiten detectar situaciones de prediabetes:

  1. a) El «cribado oportunista», mediante la realización de glicemia sobre poblaciones que presentan un mayor riesgo de padecer prediabetes o DM2 (edad o índice de masa corporal [IMC]). Esta estrategia permite conocer una situación de prediabetes prevalente, así como una diabetes no diagnosticada.
  2. b) La utilización de «reglas de predicción clínica» para la detección de personas con riesgo de DM2 y prediabetes, a través de registros de bases de datos o alertas en la historia clínica.
  3. c) El uso de «escalas de riesgo o cuestionarios» para la detección de prediabetes y DM2 como sistemas de detección primaria para identificar subgrupos de la población en los que, en una segunda etapa, la prueba de glicemia puede ser realizada de manera más eficiente, en nuestro país FINDRISK adaptado (6), En Colombia se validó un FINRISC modificado para ajustar los puntos de corte de la circunferencia de cintura a las medidas apropiadas para diagnosticar obesidad abdominal en la población latinoamericana (94 cm en hombres y 90 cm en mujeres), con lo cual se obtuvo una sensibilidad del 74% y una especificidad del 60% para detectar cualquier alteración en la regulación de la glucosa (diabetes o pre-diabetes) con un puntaje igual o mayor a 12 en una población de voluntarios sin diagnóstico de diabetes (8).

 

Fisiopatología:

Se considera que los trastornos de la tolerancia a la glucosa que caracterizan la DM tipo 2 son consecuencia de numerosas alteraciones en diversos sistemas, que tienen como eje central una disfunción de las células beta del páncreas, expresada como una disminución de la respuesta secretora inicial de insulina al incremento de los niveles de glucosa y de otros nutrientes en el período post prandial, o como un aumento de la secreción de insulina en respuesta a la hiperglicemia post prandial mantenida, que resulta de la deficiente incorporación de glucosa a la célula a consecuencia de la resistencia de los tejidos a la acción de la insulina, o simultáneamente como ambos trastornos. La disminución progresiva de la actividad insulínica, absoluta o relativa, se traduce en un deterioro progresivo de la tolerancia a la glucosa (ITG), o sea, de la disminución de la capacidad para utilizar adecuadamente y en un período determinado, la glucosa y otros nutrientes ingeridos con los alimentos de la dieta y que se mide con la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-O).

El incremento progresivo de la glucemia en ayunas expresa un desplazamiento grave del equilibrio entre las necesidades exageradas de insulina, que plantea la resistencia a la insulina, y la capacidad secretora de la célula beta. Esto origina que en el grupo con GAA la reversión de la TG hacia una PTG normal es mucho menos frecuente, y la progresión hacia la DM 2 se triplica con relación a la de pacientes sin GAA, lo que marca el inicio de una etapa de progresión acelerada hacia la diabetes manifiesta (7).

Diagnóstico:

 

Se establece exclusivamente con la determinación de la concentración de glucosa en plasma. Los valores específicos recomendados son:

Tolerancia a la glucosa alterada (TGA): Glucosa plasmática entre 140 y 199 mg/dl, medidos 2 horas después de una carga oral de 75 grs. de glucosa anhidra diluida en 300 ml de agua, debiéndose ingerir en menos de 5 minutos.

Glucosa alterada en ayuno (GAA): glucosa plasmática después de un ayuno de 8 hrs y que resulte entre 100 y 125 mg/dl, de acuerdo a la recomendación.

HgbA1C: 5.6% A 6.4%

Tratamiento no farmacológico en prediabetes:

Un número de programas de prevención han mostrado que, modificando estilos de vida no saludables, comiendo alimentos saludables y aumentando la actividad física, se puede reducir en gran medida el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. El consumo mundial de azúcar ha aumentado en los últimos cincuenta años.

En respuesta al aumento de prevalencia de la obesidad y los problemas de la salud relacionados, la OMS recomienda que el consumo diario de azúcar libre en adultos y niños sea menos del 10% del consumo de energía total. La OMS afirma además que reducir la ingesta al 5% puede ser beneficioso (9).

 

Pérdida de peso: La pérdida de peso moderada (5-7%) y el incremento en la actividad física previene o retarda el desarrollo de DM2 en individuos con prediabetes El mantenimiento del peso perdido resulta más difícil que su disminución inicial y será necesario desarrollar estrategias y corroborarlas experimentalmente, confirmado por varios estudios. Para lograr la pérdida de peso y que esta se mantenga por periodos de tiempo prolongado, idealmente los cambios en las conductas del individuo deberán ser reforzados. Es recomendable que el individuo establezca un auto-monitoreo frecuente del consumo de alimentos (tipo, cantidad y preparación de alimentos) y del peso corporal, a través de registros de alimentos y de su peso corporal una vez por semana.

 

Actividad física: El ejercicio es aceptado como uno de los cambios de estilo de vida que mejoran la calidad de vida de la gente en general y de las personas con prediabetes en particular. Diversos estudios muestran que el ejercicio físico (aunado a los cambios en la alimentación antes señalados) retrasa la progresión de prediabetes a DM2 manifiesta en un 58% (3.5 años de observación).

 

Recomendaciones por grupos de edad:

  • Individuos entre 5 – 17 años se sugiere actividad física vigorosa de moderada intensidad al menos 60 minutos al día.
  • Adultos de 18 a 64 años actividad física de moderada intensidad de predominio aeróbico 150 minutos a la semana o 75 minutos de actividad física vigorosa.
  • En adultos mayores de 65 años se debe incluir actividad física por el mismo tiempo que incluya resistencia física.

 

Estrategias de prevención temprana en niños: Se recomienda promoción y prevención en la madre durante os primeros 1000 días que van desde el embarazo hasta los primeros 2 años de vida. Incluyen:

  • Estilos de vida saludable durante el embarazo
  • Estimular la lactancia materna mínimo 6 meses y continuar con la alimentación complementaria adecuada hasta los primeros 2 años de vida.
  • Evitar la ingesta de alimentos con alto contenido calórico y sodio –plasticidad pancreática.
  • Favorecer la actividad física.

 

En forma general, los estudios arrojan datos optimistas y permiten establecer que: 1) cambios en el estilo de vida son altamente efectivos en retardar la progresión de la prediabetes a diabetes y retardan el inicio de DM en 11 años con una disminución de la incidencia   acumulada del   20%, 2) los agentes farmacológicos no son considerados primera línea de manejo a menos que las estrategias no farmacológicas no evidencien los resultados esperados en individuos que tienen buena adherencia a las recomendaciones

Tratamiento farmacológico en prediabetes:

Los cambios en el estilo de vida se mantienen como la primera línea de tratamiento en los pacientes con prediabetes; Sin embargo, mantener esos cambios conductuales resulta difícil, el empleo de medicamentos que refuercen la posibilidad de la prevención y eviten la evolución a la diabetes, es algo que se ha venido planteando e investigando en los últimos años.

Los grupos de fármacos que se emplean en la actualidad para tratar la DM 2, al menos en principio, se pudieran considerar para su empleo en la prevención en determinados grupos de riesgo para padecer la enfermedad, como serían las personas obesas, las mujeres que hayan padecido una diabetes gestacional, las mujeres con SOP, los antecedentes de familiares con diabetes, así como las personas con tolerancia a la glucosa alterada, glucosa alterada de ayunas o ambas, o en aquellos de alto riesgo que además se evidencie deterioro progresivo de los niveles normales de glucosa a pesar de cambios en el estilo de vida documentados, pero de nuevo se hace énfasis en que no es la primera línea de manejo de esta condición dado que no están aprobadas por la FDA ni ningún ente regulador para este fin.

Hay fuerte evidencia en estudios intervencionales que la metformina y la acarbosa reducen el progreso de prediabetes a diabetes. En el DPP (Diabetes Prevention Program) se predice que la Metformina logra alrededor de 1/3 de los amplios beneficios de las intervenciones en el estilo de vida. Las TZDs (Tiazolidinedionas) disminuyen la posibilidad de progresar desde prediabetes a diabetes (Estudios DREAM, DPP, y ACT-NOW), su uso sin embargo debe reservarse para aquellos individuos en quienes otras estrategias de riesgo menor han fracasado.

Las terapias con fármacos potencialmente beneficiosos sobre estas (incretinas inhibidores DPP-4 y GLP1) deberían ser eficaces en teoría, sin embargo los estudios a largo plazo sobre este enfoque son todavía insuficientes y su ámbito de aplicación se restringe al paciente con diagnóstico de DM2 asociado a obesidad, su uso en prediabetes por lo tanto se considera offlabel y no está bien su recomendación para esta condición (10).

 

Conclusiones:

 

Definitivamente el mayor impacto en el manejo de prediabetes se basa en la modificación de los estilos de vida, haciendo énfasis en una dieta saludable baja en CHO y alimentos e alto valor energético e índice glucémico, actividad física regular en la que predomine la resistencia física para estimular los transportadores GLUT 4 de musculo esquelético que se activan con  la contracción muscular, lo cual aumenta el uso de glucosa por parte del musculo.

 

En los pacientes que definitivamente después de realizar modificaciones en el estilo de vida y en los que se compruebe dieta saludable, actividad física regula e incluso cambios en el IMC que no logren metas en niveles de glucosa en ayunas o después de una prueba de tolerancia oral, se debe considerar iniciar manejo farmacológico con biguanidas (Metformina) para su manejo, siendo este el único medicamento aprobado por la FDA, recomendado además por la ADA y avalado por numerosos estudios que ratifican su eficacia en cuanto a normalización de cifras de glucosa y reducción del riesgo cardiovascular.

 

Para poder alcanzar el objetivo de la OMS para 2025 de ‘no aumento’ de la diabetes, se necesita hacer mucho más. Poblaciones enteras tienen que cambiar su estilo de vida, modificar su dieta e incrementar sus niveles de ejercicio físico.

Basado en la evidencia la FID publicó 9 recomendaciones sobre alimentación saludable, nuestro papel fundamental como médicos especialistas en atención primaria se basa en la intervención de los estilos de vida, seguimiento y orientación de los pacientes con prediabetes y con factores de riesgo de desarrollar esta ultima o que progrese a un estado de DM2.

En respuesta al aumento de prevalencia de obesidad y problemas de la salud relacionados, la OMS recomienda que el consumo diario de azúcar libre en adultos y niños sea menos del 10% del consumo de energía total.

El aumento continuo a nivel mundial de las enfermedades crónicas está exigiendo un esfuerzo y unas responsabilidades cada vez mayores a los sistemas y profesionales de salud. Prepararlos para responder a los desafíos que plantean las enfermedades crónicas ya que  desempeñan un papel esencial en la mejora de la calidad y en el acceso a la asistencia de las personas con riesgo de diabetes.

Bibliografía

  1. Rosas Guzmán J., Calles J. Consenso de Prediabetes. Documento de posición de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD).
  2. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20: 1183–1197.
  3. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complication: Report of a WHO Consultation. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: World Health Organization; 1989.
  4. Atlas IFD. International Diabetes Federation, 2015.
  5. Standards of Medical Care in Diabetes – 2016, American Diabetes Association, Diabetes Care.
  6. GPC Para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años. Colombia Médica, Vol 47, No 2 (2016)
  7. DeFronzo RA. From the triumvirate to the ominous octet: A new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. 2009;58:773-94.
  8. Aschner P, Nieto R, Marin A, Rios M. Evaluation of the FINDRISK score as a screening tool for people with impaired glucose regulation in Latin America using modified score points for waist circumference according to the validated cutoff values for abdominal obesity. Minerva Endocrinol. 2012;37:114–118.
  9. International Diabetes Federation. IDF Framework for Action on Sugar. Brussels,Belgium: 2015.
  10. Guias de manejo en prediabetes; Dr. Sergio Brantes G. Universidad de Chile, División Ciencias Médica Oriente, Servicio de Medicina Interna, Sección Endocrinología, Hospital del Salvador.; XXXI Congreso chileno de medicina interna; Santiago, Chile; Septiembre 2009.; págs: 72-74
  11. American Diabetes Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2012.Diabetes Care 2013;36:1033–46. doi:10.2337/ dc12-2625.

 

 

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