NÓDULO TIROIDEO

Revisión a cargo: Helena Altamar Bohórquez –  Médica interna Medicina Familiar  

Tutor: José Manuel Vivas M.D–  Médico Especialista en Medicina Familiar

 

Introducción

Los nódulos tiroideos constituyen una de las entidades clínicas más comunes del sistema endocrinológico. Estos son detectados en un 5-7% de la población adulta, y en un 67% por  ultrasonografía; existen factores como el sexo femenino y la edad avanzada que aumentan la prevalencia; debido a que un porcentaje de estos nódulos representan malignidad es importante clasificarlos, estratificar el riesgo de cáncer de tiroides, proporcionar un tratamiento médico adecuado y seleccionar los pacientes que se benefician de manejo quirúrgico; para lo cual varias organizaciones entre ellas la asociación americana de endocrinólogos clínicos (AACE) y la asociación americana de tiroides (ATA) han publicado directrices para el estudio del nódulo tiroideo las cuales abarcan una estrategia de varios pasos: primero la evaluación clínica teniendo en cuenta la realización de una historia clínica y examen físico completo, posteriormente la medición de TSH con el fin de identificar nódulos calientes o hiperfuncionante o nódulos no funcionales, la evaluación por ultrasonografía y biopsia de nódulos seleccionados según tamaño y características reportadas en ultrasonido, y dependiendo de este resultado dar el manejo adecuado.

 

Metodología: Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en bases de datos tales como Pub Med y  Google Scholar además de revistas como JAMA (The Journal of the American Medical Association) y se revisó la guía de la asociación americana de tiroides. Se utilizaron términos MESH: nódulo tiroideo y se limitó la búsqueda a los últimos 10 años, utilizando artículos en idioma inglés o español únicamente.

 

Definición, prevalencia e importancia clínica

 El término “nódulo tiroideo” es definido por la asociación Americana de tiroides (ATA) como una lesión discreta dentro de la glándula tiroides que es imaginologicamente distinta del parénquima circundante; estos  pueden ser descubiertos por la palpación durante un examen físico general o con estudios imaginológicos realizados para evaluaciones médicas, tales como el ultrasonido (US), TAC, Resonancia magnética o pet-scan(1). Se debe tener en cuenta que nódulos asintomáticos, no palpables y detectados durante consultas con indicaciones distintas de la patología tiroidea se definen como incidentalomas tiroideos, y que la definición expuesta excluye lesiones palpables de tiroides que no corresponden a entidades radiológicas distintas del parénquima (2).

Respecto a la prevalencia, estudios epidemiológicos han demostrado una prevalencia de nódulos tiroideos palpables de aproximadamente 5% en mujeres y 1% en hombres en partes del mundo donde el suministro de yodo es suficiente1. Por otro lado la ultrasonografía detecta nódulos en un 20 a 76% en la población adulta, especialmente con el uso de técnicas de alta resolución. Como se había mencionado los nódulos tiroideos son cuatro veces más comunes en mujeres que en hombres, debido a las influencias hormonales tanto del estrógeno como de la progesterona, ya que se ha demostrado que el aumento del tamaño del nódulo y el desarrollo de nuevos nódulos están relacionados con el embarazo y la multiparidad. Otros factores que pueden aumentar esta prevalencia son la edad (se pueden detectar nódulos tiroideos en alrededor del 50% de la población general mayores de 60 años)  y la baja ingesta de yodo; así como la exposición a radiación ionizante, ya sea durante la infancia o como exposición ocupacional, la cual causa una tasa de desarrollo de nódulos tiroideos de 2% al año.3

 La importancia clínica de la detección y estudio de nódulos tiroideos radica principalmente en que un porcentaje de estos, entre el 7-15% aproximadamente, representan malignidad, lo cual depende de la edad, genero, historia familiar e historia de exposición a radiación. Otros aspectos de importancia son que la presencia de estos puede conllevar a disfunción tiroidea (adenoma autónomo, bocio multinodular toxico) y en raras ocasiones, síntomas de compresión como disfagia, disfonía o disnea.

 

Etiología

 Un nódulo tiroideo puede ser solitario o múltiple, sólido o quístico y puede ser o no funcional; Varias son la causas que van a conllevar a un crecimiento anormal de la células dentro de la glándula tiroides formándose uno o varios nódulos tiroideos; éstas en la gran mayoría son benignas, por ejemplo la tiroiditis de Hashimoto y la deficiencia de yodo. Por otro lado, un pequeño porcentaje corresponde a malignidad, el carcinoma tiroideo es el más común, debe de tenerse en cuenta que nódulos > de 1 cm presentan mayor potencial de ser cáncer. En tabla 1 se muestran las posibles etiologías de los nódulos tiroideos (4,2).

Tabla 1. Causas de nódulos tiroideos
 

Benigna (85-93)

Maligna (7-15%)
 

·         Tiroiditis focal (principalmente autoinmune)

·         Nódulo coloide en bocio multilocular

·         Adenoma folicular

·         Adenoma de células de Hürthle

·         Adenoma paratiroideo

·         Quiste coloide

·         Quiste hemorrágico o simple

·         Agenesia de lóbulo tiroideo

·         hiperplasia de tejido tiroideo remanente pos cirugía

·         hiperplasia de tejido tiroideo remanente Pos yodo radioactivo

 

·         Muy raras:

·         Teratoma

·         Lipoma

·         Hemangioma

·         Enfermedad infiltrativa

 

 

 

·         Carcinoma papilar

·         Carcinoma folicular

·         Carcinoma medular

·         Carcinoma de células de hurthle

 

·         Muy raras:

·         Carcinoma anaplasico

·         Carcinoma paratiroideo

·         Linfoma primario de tiroides

·         Fibrosarcoma

·         Metástasis (mama/riñón)

 

 

Presentación

Usualmente los nódulos tiroideos son subclínicos, no causan ningún síntoma y no son visibles en el examen físico, cuando aparecen se observa una asimetría a nivel del cuello; otros signos y síntomas que pueden aparecer son los relacionados con disfunción de la glándula (hipertiroidismo o hipotiroidismo), molestias o dolor en el cuello, síntomas de compresión y ganglios linfáticos palpables. A menudo la presentación es como un hallazgo incidental en imágenes realizadas por causas no relacionadas como doppler color, RNM o TAC de cuello y tórax (5,6).

 

Evaluación  clínica

 Cuando un paciente llega a consulta por la presencia de uno o varios nódulos tiroideos la evaluación clínica va dirigida a dos cosas principalmente:

  1. Identificar o excluir el exceso de hormonas tiroideas y
  2. Buscar hallazgos o pistas sugestivos de enfermedad maligna, especialmente el cáncer de tiroides, el cual está presente en un 4 a 6.5% de los nódulos tiroideos

 

De acuerdo con lo anterior se debe realizar una historia clínica completa, donde se le pregunte al paciente por antecedente de radiación a nivel de cabeza y cuello, crecimiento de una masa cervical, síntomas locales como dolor, disfagia, disfonía, disnea, signos y síntomas de hipotiroidismo e hipertiroidismo (4,5,6). De la misma manera se debe preguntar por antecedentes familiares de trastornos tiroideos como cáncer de tiroides medular familiar (MTC), derivado de tumores de células C productoras de calcitonina, cáncer de tiroides familiar no medular que es derivado de células foliculares.

La historia del cáncer papilar de tiroides (PTC) en un padre o Hermano aumenta el riesgo del paciente de desarrollar PTC entre tres y seis veces, respectivamente. El MTC familiar puede ser un componente de la neoplasia endocrina múltiple (MEN) IIA (feocromocitoma, MTC e hiperparatiroidismo primario) y IIB (feocromocitoma, MTC, habitus marfanoide y neurofibromatosis mucosal y digestiva) o puede ocurrir como el único componente. El cáncer familiar de tiroides derivado de células foliculares se ha descrito en varios síndromes, como la enfermedad de Cowden, el complejo de Carney, el síndrome de Werner y la poliposis familiar, así como también de manera aislada3.

Adicionalmente se debe hacer un examen físico completo, con especial énfasis en el cuello, describiéndose la ubicación, tamaño, movilidad y consistencia del nódulo tiroideo, la relación de este con las estructuras circundantes. Se debe buscar también la presencia de adenopatías cervicales, las cuales junto con una masa dura y fija pueden suscitar sospecha de malignidad (5,8); junto con otros factores descritos en la tabla 2. Importante tener en cuenta que los síntomas, como la ronquera, la disfagia y la tos, rara vez se relacionan con las afecciones de la tiroides, y se debe realizar un estudio exhaustivo para excluir otras etiologías más comunes relacionadas con los sistemas gastrointestinal y respiratorio.3

Tabla 2. Factores de riesgo de cáncer de tiroides
Síntomas historia Hallazgos físicos
·         Ronquera persistente, disfagia, disfonía, disnea

·         Aumento en el tamaño del nódulo

 

·         Exposición a radiación antes de los 20 años y después de los 70

·         Historia de linfoma hodking y no hodking

·         Antecedente familiar:

o    Neoplasia endocrina múltiple tipo 2ª y 2b

o    Cáncer medular de tiroides

o    Cáncer de tiroides no medular

o    Síndromes familiares: síndrome de Gardner (poliposis adenomatosa familiar), síndrome de Cowden, síndrome de Perndred, síndrome de Werner, complejo Carney

·         Género masculino

·         Nódulo de consistencia dura y firme

·         Adenopatía cervical

·         Fijo a las estructuras circundantes

·         Paralisis de las cuerdas vocales

Pruebas diagnosticas

 

Evaluación de laboratorio:

Se sugiere la medición de TSH sérica como parte del estudio inicial en cada paciente con nódulo tiroideo; el resultado de una TSH suprimida o baja  debe hacer pensar en la presencia de un nódulo que funciona de manera autónoma. En este caso se debe pedir una gammagrafía tiroidea con I-123 o Tc Scan con el fin de determinar si es un nódulo hiperfuncionante o caliente los cuales casi siempre son benignos y no requieren de una evaluación citológica adicional,  -o si es un nódulo frio o hipofuncionante, el cual en un paciente con TSH disminuida puede indicar un potencial maligno, por lo que requiere de estudios adicionales.

El hallazgo de una TSH normal debe ser seguida por una ultrasonografía y posteriormente la biopsia con aguja  fina (PAAF) si es apropiado.  Con una TSH elevada se debe realizar  tratamiento para el hipotiroidismo además de la PAAF cuando este indicada, también anticuerpos antiperoxidasa para el diagnóstico de tiroiditis autoinmune o tiroiditis de Hashimoto. (7,3)

 

Otras pruebas de laboratorio como la tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina no se recomiendan de manera rutinaria en la evaluación inicial de un nódulo tiroideo, estos son marcadores para el seguimiento de cáncer  diferenciado de tiroides tras la tiroidectomía total y radioterapia.

 

Los niveles plasmáticos basales de calcitonina y el antígeno carcinoembrionario son obligatorios para la evaluación de pacientes con nódulos tiroideos y antecedentes familiares de cáncer medular de tiroides (MTC) o MEN 2. La elevación falso-positiva de la calcitonina puede ocurrir en Tumores endocrinos pulmonares o pancreáticos, insuficiencia renal, enfermedad tiroidea autoinmune y terapia con inhibidor de la bomba de protones .La secuenciación de proto-oncogene RET se realiza para identificar mutaciones en la línea germinal que causan MTC (FMTC) y MEN 2 en pacientes con antecedentes familiares positivos.5

 

Estudio ultrasonografico y otras imágenes

 

El ultrasonido es la técnica de primera línea utilizada para el estudio de nódulos tiroideos, da información confiable con un buen valor predictivo positivo con respecto a características específicas de los nódulos como posición, tamaño, forma, contenido, márgenes, ecogenicidad, patrón vascular y microcalcificaciones (9). Las pautas actuales de la  ATA recomiendan la realización de esta técnica en paciente con nódulos tiroideos conocidos o sospechosos, en presencia de factores de riesgo. Una vez se obtengan el resultado de la ultrasonografía se debe determinar que nódulos deben ser biopsiados, para lo cual la ATA desarrolló un algoritmo que da cuenta de esto (tabla 3)  el cual tiene en cuenta una serie de criterios que se basan en el tamaño y las características ultrasonografías del nódulo observadas en la tabla 4,  además de una evaluación del riesgo1. Se considera pacientes de “alto riesgo” los que tienen una historia de exposición a la radiación y antecedentes familiares positivos de malignidad tiroidea. En estos casos, los nódulos con uno o más rasgos sospechosos de malignidad en ultrasonido deben ser considerados incluso cuando el tamaño es de 5mm. Por el contrario, en un paciente de bajo riesgo, con rasgos benignos clásicos, se recomienda realizar la biopsia sólo cuando el nódulo supera los 2 cm de diámetro6.

Tabla 3. Patrones ecográficos, Riesgo Estimado de Malignidad y guía para Aspiración con Aguja Fina de Nódulos tiroideos
Patrón sonografico Hallazgos en US Riesgo estimado de malignidad, % Tamaño de corte para  PAAF
Alta sospecha Nódulo hipoecoico sólido o componente hipoecoico sólido de un nódulo parcialmente quístico con una o más de las siguientes características: márgenes irregulares (infiltrativos, microcalcificaciones, forma más alta que ancha, calcificaciones del borde con pequeño componente de tejido blando, evidencia de ETE* >70-90a > o igual a 1 cm
 

Sospecha intermedia

Nódulo sólido hipoecoico con márgenes lisos sin microcalcificaciones, ETE, o forma más alto que ancha 10-20 > o igual a 1 cm
Baja sospecha Nódulo solido isoecoico vs hipoecoico , o nódulo parcialmente quístico con áreas sólidas excéntricas, sin microcalcificación, margen irregular o ETE, o forma más alto que ancho 5-10 >o igual a 1.5 cm
Muy baja sospecha Nódulos espongiformes o parcialmente quísticos sin ninguna de las características

Descritas en patrones de sospecha baja, intermedia o alta

<3 Mayor o igual a 2cm

La observación sin FNA también es una opción razonable

Benigno Nódulos puramente quísticos (sin componente solido) <1 No biopsiab
aLa estimación se deriva de centros de alto volumen, el riesgo global de malignidad puede ser menor dada la variabilidad interobservador en la ecografía.bLa aspiración del quiste puede ser considerada para el drenaje sintomático o cosmético. *ETE, extension extratiroidea
Tomado de: Haugen, B., Alexander, E., Bible, K., Doherty, G., Mandel, S., Nikiforov, Y., Pacini, F., Randolph, G., Sawka, A., Schlumberger, M., Schuff, K., Sherman, S., Sosa, J., Steward, D., Tuttle, R. and Wartofsky, L. (2016). 2015 American Thyroid Association
 Tabla 4. Características ultrasonograficas relacionadas con un diagnostico benigno o maligno
Benignas Malignas
·         Hiperecoico

·         Vascularidad periférica

·         Apariencia espongiforme

·         Sombreado de la cola de cometa

·         Puramente quístico

·         Tamaño mayor o igual a 2 cm

·         Totalmente sólido

·         Microcalcificaciones

·         Hipoecoico

·         Vascularidad central

·         Márgenes irregulares

·         Halo incompleto

·         Nódulo más alto que ancho

Tomado de: Popoveniuc, G. and Jonklaas, J. (2012). Thyroid Nodules. Medical Clinics of North America, 96(2), pp.329-349

Se ha sugerido que el tamaño solo podría ser utilizado como criterio para la intervención quirúrgica en nódulos grandes. Autores consideran que debido a que los nódulos grandes (4 cm o más) son evaluados de manera menos precisa por la PAAF y debido a que con frecuencia afectan a la función del habla y de la deglución debido al tamaño, debe considerarse la intervención quirúrgica6

 

Otras técnicas de imagen

 El TAC y resonancia magnética de cuello y tórax no están indicadas para la evaluación rutinaria de los nódulos tiroideos, pero pueden ser útiles en caso de que el paciente presente síntomas de compresión con el fin de evaluar el grado de comprensión de la vía aérea, y en caso de sospecha de extensión retroesternal para evaluar la extensión anatómica del bocio. Estas técnicas también pueden ser usadas para estadificar pacientes con cáncer de tiroides sospechoso/ confirmado y en el diagnóstico diferencial de bultos de origen incierto. La sensibilidad de US y la CT en la detección de metástasis de ganglios linfáticos (estadificación) es pobre y esto debe tenerse en cuenta al planificar la cirugía oncológica.5

La tomografía por emisión de positrones (TEP) es una técnica que ha sido estudiada como posible medio para distinguir entre nódulos benignos y malignos, sin embargo no se usa de rutina en la evaluación inicial del nódulo tiroideo debido a su bajo poder discriminatorio y alto costo (7).

La elastografia es una técnica dinámica que evalúa la dureza del tejido como un indicador de malignidad, ha demostrado ser altamente especifica (96%-100%) y sensible (82-97%) en la evaluación  del nódulo tiroideo, aunque su rendimiento diagnostico se ve afectado en los nódulos calcificados, lesiones quísticas y multinodulares, bocio con nódulos coalescentes, puesto que se necesita de una delimitación de los márgenes para la adecuada interpretación; aún se necesitan de más estudios prospectivos para establecer la  exactitud de esta técnica diagnóstica, pero sigue siendo una herramienta prometedora para la selección de nódulos que deben ser biopsiados(3).

 

Biopsia con punción por aspiración con aguja fina. PAAF

Es la herramienta diagnostica más confiable, segura y rentable que se utiliza en el estudio del nódulo tiroideo, sigue siendo el método más importante para detectar malignidad, con  una alta sensibilidad (65-98%) y especificidad (72-100%), una tasa de falsos positivos para la detección del cáncer de 0 a 7% y una tasa de falsos negativos de 1 a 11%10. La PAAF guiada por eco es preferida sobre la tecnica guiada por palpación, ya que orienta con mayor seguridad la aguja a su objetivo, realizando la aspiración mientas la aguja permanece en el lugar apropiado9. Como se ha mencionado antes la decisión de realizar esta prueba diagnóstica debe basarse en un enfoque estratificado del riesgo que incluya la historia clínica del paciente, características de la ecografía y el tamaño de los nódulos. Los nódulos subcentricos deben ser biopsiados en caso de haber mas de 1 caracteristica sospechosa en la eco o antecedentes de alto riesgo; en pacientes sin factores de riesgo se recomienda la PAAF para la evaluación de todos los nódulos solidos no tóxicos, que tienen una o más características ecográficas sospechosas como microcalcificaciones o apariencia hipoecoica, con un tamaño > 1 cm, en caso de tener factores de riesgo nódulos > 0.5 cm; Los nódulos quístico-sólidos mixtos deben someterse a biopsia si tienen más de 1,5 cm de tamaño y el componente sólido debe ser seleccionado para la biopsia. Se considera que las lesiones puramente quísticas y espongiformes tienen bajo riesgo de malignidad; Por lo tanto, podrían ser monitoreados o biopsiados si presentan un tamaño superior a  2 cm (Tabla 5). Los nódulos que no son biopsiados o con un aspirado insatisfactorio pueden ser monitoreados con ecografía (3,5).

Nódulo con características ecográficas sospechosas Tamaño del nódulo recomendado para PAAF
Historia de alto riesgo
Nódulo con características ecográficas sospechosas >5mm, recomendación A
Nódulo sin características ecográficas sospechosas >5mm, recomendación I
Nódulos linfáticos cervicales anormales Todos, recomendación A
Microcalcificaciones presentes en el nódulo > o igual a 1 cm, recomendación B
Nódulo solido
Y hipoecoico >1cm, recomendación B
Y iso o hiperecoico >o igual a 1-1.5cm recomendación C
Nódulo cístico-sólido mixto
¿Con algún rasgo de ultrasonido sospechoso? 1.5-2 cm, recomendación B
Sin características sospechosas en ultrasonido? 2,0 cm, recomendación C
¿Nódulo espongiforme? 2,0 cm, recomendación C
Nódulo puramente cístico PAAF no indicado
Tomado de: Davies LRandolph G. Evidence-Based Evaluation of the Thyroid Nodule. Otolaryngologic Clinics of North America. 2014; 47(4):461-474

Respecto al resultado de la citología de la PAAF este debe ser reportado usando grupos diagnósticos descritos en el sistema Bethesda1, esto con el fin de consensuar la terminología a emplear y que la misma se usara de manera universal. Se han establecido 6 categorías diagnósticas, se recomienda que cada informe cuente con una de las 6 categorías (Tabla 6).

Tabla 6. Sistema de Bethesda para el reporte de la citopatologia tiroidea: Categorías de diagnóstico y riesgo de malignidada
Categoría diagnostica Riesgo de malignidad por el sistema bethesda % Riesgo real de malignidad en los nódulos extirpados quirúrgicamente % media (rango)b
No diagnostico o insatisfactorio 1-4 20 (9–32)
Benigno 0–3 2.5 (1–10)
Atipia de Significado. Indeterminado o Lesión Folicular de Significado Indeterminado 5–15 14 (6–48)
Neoplasia Folicular o Sospechoso de Neoplasia Folicular 15–30 25 (14–34)
Sospechoso de Malignidad 60–75 70 (53–97)
Maligno 97–99 99 (94–100)
aSegún lo informado en el sistema de Bethesda por Cibas y Ali (1076). bBasado en el metanálisis de ocho estudios reportados por Bongiovanni et al. (103). El riesgo se calculó sobre la base de la porción de nódulos en cada categoría diagnóstica que se sometió a escisión quirúrgica y probablemente no es representativa de toda la población, particularmente de las categorías  no diagnósticas y benigna.
Tomado de: Haugen, B., Alexander, E., Bible, K., Doherty, G., Mandel, S., Nikiforov, Y., Pacini, F., Randolph, G., Sawka, A., Schlumberger, M., Schuff, K., Sherman, S., Sosa, J., Steward, D., Tuttle, R. and Wartofsky, L. (2016). 2015 American Thyroid Association

Significado de cada categoría11:

 

  1. No diagnóstico o Insatisfactorio: se refiere a que no existe el número de grupos celulares y/o de células/grupo, suficientes para hacer un diagnóstico citológico.
  2. Benigno: esta categoría hace referencia a algunos quistes, las tiroiditis agudas o supurativas, las tiroiditis transitorias, las tiroiditis crónicas y los adenomas que incluyen diferentes subtipos: macrofoliculares (adenoma simple coloide), microfolicular (adenoma fetal), embrionario (adenoma trabecular), de células de Hürthle (adenoma oxifílico u oncocítico), adenomas atípicos, adenomas con papilas y adenomas en anillo de sello.
  • Atipia de Significado. Indeterminado o Lesión Folicular de Significado Indeterminado: hace referencia al resultado que se obtiene de una muestra suficiente para diagnóstico, con células foliculares con algunas anomalías nucleares propias de los carcinomas, pero también presentes en tejidos tiroideos hiperfuncionantes.
  1. Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular: se refiere a aspirados ricos en células foliculares, en cuyo caso la PAAF, no permite definir si es un adenoma o un carcinoma, ya que solo la invasión celular de la cápsula, del tejido perinodular o de los vasos sanguíneos, definirá que se trata de un carcinoma; en el caso de la ausencia de estas invasiones, la lesión se define como un adenoma (benigno).
  2. Sospechoso de malignidad: hace referencia a la presencia de algunos criterios citológicos o de agrupación celular, pero no a todos los necesarios para definir como maligna a la lesión. Por ejemplo, la presencia de solo papilas en ausencia de los cambios citológicos típicos de un carcinoma papilar o de solo estos cambios, sin la presencia de papilas.
  3. Maligno: hace referencia a entidades mencionadas en la tabla 1.

 

Manejo

El manejo del nódulo tiroideo se realiza de acuerdo a la categoría, sospecha de la patología subyacente, función y presencia o ausencia de efecto compresivo.

El tratamiento del nódulo tiroideo hiperfuncionante, a corto plazo es con fármacos antitiroideos  con el fin de lograr el eutiroidismo y el tratamiento definitivo suele ser con yodo radioactivo o cirugia, lo cual depende del tamaño del nodulo, la presencia de enfermedad ocular asociada (como la oftalmopatia de Graves) y la preferencia del paciente. La terapia con yodo radioactivo suele ser el enfoque de tratamiento preferido con mínimos riesgos. Este tratamiento consigue la normalización de la función tiroidea en 85 al 100% de los pacientes con una disminución en el volumen de la glándula de 35% en 3 meses y 45% en 24 meses. La cirugía (tiroidectomía total) puede ser preferida en pacientes con bocios grandes y aquellos con síntomas de compresión (5).

Categoría no diagnostica: debe repetirse la PAAF guiada por ecografía y, si está disponible, la evaluación citológica in situ. Los nódulos que son reportados de manera repetida como no diagnostico que no tengan patrón ultrasónico de alta sospecha requieren observación cercana o escisión quirúrgica en caso de que el nódulo tenga un patrón de alta sospecha ultrasonografica, que haya un crecimiento del nódulo mayor del 20% en dos dimensiones durante la vigilancia por ultrasonografía o que estén presentes factores de riesgo clínicos de malignidad (1).

Categoría benigna: no requiere más estudios diagnósticos inmediatos o tratamiento; estos deben ser seguidos con intervalos entre 6 y 18 meses, durante 3 a 5 años, ya que existen un 5% de falsos negativos, este seguimiento se hace con ultrasonografía, en caso de que ocurra un cambio significativo del tamaño  -o cambios ultrasonograficos sospechosos de malignidad debe repetirse la paaf, y según el nuevo resultado continuar el manejo (1,12).

Atipia de Significado. Indeterminado o Lesión Folicular de Significado Indeterminado: para esta categoría se puede repetir la paaf o usar marcadores moleculares, para complementar la evaluación del riesgo de malignidad en lugar de proceder directamente a la cirugía, lo cual va a depender de los factores de riesgo clínico del paciente y de las características ecográficas del nódulo. Actualmente no existe un único tipo óptimo de prueba molecular que pueda descartar con fiabilidad la presencia de malignidad. Los estudios más grandes hasta ahora han evaluado:

  1. un panel genético de 7 mutaciones y reordenamiento (BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, RET / PTC1, RET / PTC3, PAX8 / PPAR).
  2. Expresión de ARNm de 167 genes (167 GEC) y
  3. Bloqueos celulares para la expresión de galectina-3 mediante inmunohistoquímica.

 

La prueba de mutación única BRAF V600E tiene una especificidad muy alta (aproximadamente 99%), pero su sensibilidad es demasiado baja para descartar la posibilidad de malignidad. El perfil molecular de estos nódulos resultan de gran utilidad para la toma de decisiones que tienen que ver con la extirpación quirúrgica y el grado resección inicial, el gran problema es el costo de estas pruebas, por lo que no se utilizan en la mayoría de los países (1,2).

 

Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular: en esta categoría se recomienda la extirpación quirúrgica, de manera terapéutica y para el diagnóstico definitivo;  Sin embargo, dependiendo de las características clínicas del paciente y de las características ecográficas del nódulo, las pruebas moleculares también podrían considerarse en el mismo contexto que para la categoría AUS / FLUS (anterior) antes del procedimiento quirúrgico.2

 

Sospechoso de malignidad: el enfoque de manejo para esta categoría debe ser, en general,  similar al de la categoría maligna. Si se dispone de pruebas moleculares y se espera que tales datos alteren la toma de decisiones quirúrgicas, el panel marcador BRAF o de 7 genes puede considerarse antes de la extirpación quirúrgica2.

Situaciones especiales:

 Embarazo y niñez:

Durante el embarazo pueden aparecer nódulos tiroideos con una frecuencia de 1,3%, para este caso los nódulos son manejados de la misma manera que en mujeres no embarazadas. Se debe evitar el yodo radioactivo debido al alto riesgo de daño fetal. En caso de presentarse malignidad, debe realizarse manejo quirúrgico principalmente en el segundo trimestre, donde los riesgos de la anestesia son más bajos. Para el cáncer de tiroides pequeño diferenciado sin signos de metástasis la cirugía podría realizarse después del parto.

Los nódulos en la infancia son poco frecuentes, tienen una tasa del 1.8%, sin embargo el riesgo de cáncer de tiroides de dicho nódulo es mucho mayor en los niños que en los adultos. El cáncer de tiroides muestra una mayor frecuencia de metástasis de ganglios linfáticos y metástasis a distancia en el momento del diagnóstico y mayores tasas de recurrencia durante la primera década después del diagnóstico. A pesar de estas características, los niños con cáncer de tiroides generalmente tienen un buen pronóstico5.

Conclusión:

Los nódulos tiroideos son entidades clínica relativamente frecuentes, con una baja tasa de mortalidad y morbilidad si son diagnosticados a tiempo; la importancia de detéctarlos radica en la identificación de aquellos que puedan causar o conlleven a malignidad y/o que provoquen disfunción de la glándula tiroides; por tanto en el estudio inicial del nódulo tiroideo es importante que el médico realice una historia clínica completa preguntando por antecedentes tanto personales como familiares, sobre signos y síntomas actuales,  y que el examen físico sea completo, con principal énfasis en el cuello, todo esto con el fin de buscar hallazgos y pistan sugestivas de enfermedad maligna.

Es importante que en la evaluación inicial se establezca la patología subyacente de los nódulos tiroideos por lo que además de la historia clínica se pedirá exámenes de laboratorio siendo el principal la TSH, que permitirá definir la función del nódulo; la ecografía cuyo resultado definirá si el paciente se beneficia o no de la biopsia por punción aspirativa con aguja fina, la cual va a determinar la conducta final.

 

 

Bibliografía:

 

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