CÁNCER GASTROINTESTINAL

Revisión a cargo de: Angela María Molina Castro M.D – Residente de Medicina Familiar

Tutor a cargo de la Revisión: Adriana Ibarra  M.D – Especialista en Medicin Familiar

 

Introducción

Actualmente el cáncer gástrico es una enfermedad con alta carga a nivel mundial y en Colombia, siendo este la primera causa de mortalidad por cáncer en nuestro país. (1–3)Las actividades de mantenimiento de la salud de esta enfermedad son: la prevención primaria (quimioprofilaxis, tratamiento de erradicación de Helicobacter Pylori en pacientes sin cáncer ni metaplasia intestinal y modificación de  hábitos de vida) y prevención secundaria (detección oportuna con programas de tamización nacionales).(4–8)

Para la prevención primaria se han evidenciado que existen diferentes hábitos de vida susceptibles a modificación asociados al cáncer gástrico y actúan como factores protectores o de riesgo con un nivel evidencia de alto por lo que la prevención del cáncer gástrico inicia con alimentación saludable como actividad física. (5,7,9–15) Adicional a lo anterior el Helicobacter Pylori a través del tiempo se ha reconocido como una agente causal necesario pero no suficiente para desarrollar adenocarcinoma gástrico  por lo que su erradicación se ha convertido en una estrategia de prevención del cáncer gástrico con evidencia sólida .(5,7–9,14–20) En prevención primaria actualmente la investigación sigue en curso con diferentes productos naturales que en los estudios en sus fases iniciales tiene resultados prometedores para la prevención del cáncer. (21,22)

Las actividades de prevención secundaria incluyen los programas de tamización nacionales que permiten a la detección oportuna del adenocarcinoma gástrico en especial en estadios tempranos, lesiones premalignas como su manejo a tiempo y se ha demostrado que se relaciona con disminución de la incidencia como mortalidad por cáncer gástrico. (2,4,7,8,23–25)

A continuación, se revisara el panorama de cáncer gástrico a nivel mundial como en Colombia y los diferentes aspectos relacionados con la prevención primaria secundaria del cáncer gástrico

Objetivos.

  • Conocer el panorama mundial del cáncer y la carga de enfermedad en Colombia, en términos de incidencia, prevalencia y mortalidad.
  • Determinar los factores asociados a cáncer gástrico, que evidencia existen de su asociación con cáncer gástrico y cuales son modificables.
  • Explicar la asociación entre el Helicobacter Pylori y el cáncer gástrico, desde la fisiopatología hasta la modificación de desenlaces.
  • Estudiar los programas de tamización de cáncer gástrico nacionales en Asia sus aspectos más relevantes y resultados obtenidos.
  • Determinar si existen linimentos para prevención primaria o secundaria de cáncer gástrico en Colombia y describir en que consisten.
  • Describir que es la quimioprofilaxis del cáncer gástrico y que productos podrían usarse

Metodología

Se realizo inicialmente una búsqueda en la literatura en las bases de datos MEDLINE Since Direct EMBASE Y SciELo. Las palabaras  claves fueron: “Gastric cancer” o  “stomach cancer”  con cualquiera de las siguientes palabras  screening, risk factor, detection, diagnosis, prevention, chemoprofilaxis, prevalence, epidemiology, Helicobacter Pilory, eradication, Screening in asia. Los limites iniciales de la búsqueda fueron publicaciones de los últimos 5 años en español o inglés, revisiones de la literatura, metaanálisis, ensayos clínicos y guías. Posteriormente con los resultados iniciales se realiza una búsqueda secundaria en las mismas bases datos y de literatura gris con los mismos limites a excepción de la fecha de publicación por la relevancia de las publicaciones.

  1. Epidemiología

1.1 Panorama mundial y en Latinoamérica 

La incidencia del CÁNCER GÁSTRICO ha disminuido en los últimos 50 años a nivel mundial, aunque este sigue siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad. En el último informe de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) es el quinto cáncer más prevalente a nivel mundial, siendo el 6,8% de todos los casos de cáncer incidentes del 2012 y la tercera causa de mortalidad por cáncer en ambos sexos, evidenciadose una relación hombre mujer de 2:1.(1,2) La incidencia más alta de cáncer de estómago y las tasas de mortalidad en ambos géneros ocurrieron en: Asia oriental, Europa Oriental del Este y en tercer lugar Sur América.(1) Sierra M et al, establecieron la carga de cáncer gástrico entre los países de América del Sur y Central revisando los datos locales y de la IARC encontrando que las tasas de incidencia más altas de cáncer gástrico ocurrieron en Chile, Costa Rica, Colombia, Ecuador, Brasil y Perú y las tasas de mortalidad más alta en Chile (hombres) y Guatemala (mujeres).(3)

En relación con la edad Sierra M et al, encontraron que entre el 80 al 95% de los pacientes con cáncer gástrico en Latino y centro américa tienen 50 años o más. La edad media del diagnosticó en hombres estaba entre 61 a 68 años y las mujeres 59 a 73 años. La tasa de mortalidad aumentan progresivamente con la edad.(3) Los anteriores resultados son similares a los observados en Asia donde la mayoría de pacientes presentan cáncer gástrico a partir de los 50 años en Japón y 40 años en Corea.(23)

1.2 Carga de la enfermedad en Colombia

 Colombia está incluida en el grupo de países con más alta incidencia, prevalencia y mortalidad el cáncer gástrico a nivel mundial siendo el cáncer de estómago la primera causa de mortalidad por cáncer en ambos géneros, el 5 quinto cáncer más prevalente y fue el 8,3% de todos los cánceres incidentes.(1) Sierra M et al,  evidenciaron una incidencia de cáncer gástrico en Colombia de 25,3 casos por 100000 hombres y 12,7 casos por 100000 mujeres. La mortalidad fue de 18,8 casos por 100000 hombres y 9,3 casos por 100000 mujeres. En el mismo reporte evidencian que el 64% de los cánceres gástricos son NO cardias en los hombres y en las mujeres el 76%. En ambos grupos el tipo histológico de cáncer gástrico más frecuente fue el intestinal.(3)

1.3 Actividades de prevención secundaria de cáncer gástrico en Colombia

Chile es el único país de Latino América que tiene un programa nacional para la detección de cáncer gástrico, este busca garantizar la endoscopia de vías digestivas altas, detección de Helicobacter pylori, biopsia y tratamiento para adultos sintomáticos mayores de 40 años. En Colombia, México y Paraguay existen diferentes organizaciones que buscan la detección oportuna  de cáncer gástrico aunque no hay programas a nivel nacional para la prevención de cáncer de estómago.(10)

En Colombia aunque no existe un programa nacional para la prevención de cáncer gástrico los lineamentos existentes para la prevención o detección oportuna de cáncer gástrico están descritos en el Programa Nacional de Control del Cáncer de Colombia 2012-2020,(26) la guía nacional de dispepsia,(27) y la guía nacional de erradicación de Helicobacter Pylori(28). Dentro de los objetivos del plan Nacional de Control de cáncer de Colombia está la reducción de la prevalencia de factores de riesgo modificables para el cáncer de cualquier tipo (consumo de tabaco, inactividad física y dieta poco saludable) no mencionan estrategias específicas de prevención del cáncer gástrico.(26)

En las guías nacionales mencionadas hay dos estrategias propuestas en relación con el cáncer gástrico para su detección oportuna y la erradicación del Helicobacter Pylori. Las recomendaciones específicas aplicables para la prevención del cáncer gástrico son (27)(28):

  • Realizar endoscopia de vías digestivas altas en todos los pacientes con dispepsia no investigada con 1 o más síntomas o signos de alarma independiente de la edad, con el fin de descartar enfermedad estructural. (Recomendación: fuerte a favor). (27)

 

  • Realizar endoscopia de vías digestivas altas a todos los pacientes mayores 35 años con dispepsia no investigada, aún en ausencia de síntomas de alarma. (Recomendación: fuerte a favor)(27)

 

  • Se sugiere tratamiento de erradicación de H. pylori para disminuir la incidencia global del cáncer gástrico en todos los pacientes en quienes se identifique esta infección. (Calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕O, Punto de buena práctica) y en los pacientes con dispepsia funcional y H. pylori (Recomendación: Fuerte a favor).(27)(28)

 

  • Realizar la detección del Helicobacter Pylori con el test respiratorio con urea marcada con 13C (no radiactivo) o 14C (mínimamente radiactivo), o en su defecto antígenos fecales para el diagnóstico y confirmación de la erradicación de H. pylori. (Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕OO, Recomendación Fuerte a favor).(28)

 

  • El tratamiento propuesto por las guías nacionales es la terapia triple estándar durante 14 días como tratamiento de primera línea. (Calidad de la evidencia: muy baja OOO Débil a favor).(28)

 

2. Factores de riesgo 

2.1 Consideraciones fisiopatológicas 

El adenocarcinoma gástrico constituye el 90 al 95% de todos los cánceres de estómago, en general la sobrevida del adenocarcinoma gástrico oscila entre el 25 al 30 % y en los estadios avanzados es menor al 10%. (5,7,9–11,29) mientras en Japón y Corea tasas de supervivencia a 5 años están por encima del 70% para el estadio I y II. (4)

El adenocarcinoma gástrico se subdivide en dos subtipos anatómicos con características distintas:

– cáncer gástrico cardias: es el adenocarcinoma del estómago proximal, se asocia con la obesidad, el reflujo gastroesofágico de larga data y el tabaquismo. (5,7,9–15)

– cáncer gástrico no cardias: se asocian etiológicamente a la infección por Helicobacter pylori, tabaquismo y factores modificables de la dieta. (5,7,9–15).

Entre un 75% y 90% de los carcinomas gástricos no cardias en todo el mundo son atribuibles a H pylori.(9,12,19) A su vez el cáncer no cardias se clasifica histológicamente en tipos intestinales y difusos, siendo el tipo intestinal el más común.(9)

La infección por Helicobacter Pylori tiene unas características fisiopatológicas únicas que hacen que se presente una inflamación progresiva y prolongada de la mucosa, seguida por la atrofia de la mucosa culminando en última instancia en la neoplasia intraepitelial y finalmente adenocarcinoma gástrico, considerándose por algunos autores como una causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo del cáncer gástrico.(8,9,16,20)El desarrollo de la cascada de eventos fisiopatológicos que llevan a la aparición de cáncer gástrico depende de las características de virulencia del agente patógeno, (el gen asociado a la cito toxina A – cagA – y CagL, la cito toxina vacuolante  – VacA –) presencia cofactores ambientales (Alcohol, cigarrillo, actividad física, sedentarismo entre otros) y factores del huésped que modulan la respuesta inflamatoria.(5,7–9,14–19)

En el conceso Maastricht V en el 2017 estudiaron la relación del Helicobaer Pylori con la micro biota  gástrica evidenciándose que su importancia  aun es desconocida,  pueden jugar un papel en el desarrollo de la infección como a su  vez el Helicobacter Pylori puede disminuirla y no se debe  perder de vista su existencia. (19,20)

 

2.2 Antecedente familiar de cáncer gástrico 

Los pacientes con antecedentes de familiares en primer grado con cáncer gástrico tienen más riesgo de presentar cáncer de estómago.(5,9,30–32) Yahoobi et al, en su metaanálisis publicado en el 2017 encontraron que tener un familiar primer grado con cáncer gástrico tiene un odds ratio combinado 2,35 IC 95% (1,96-2,81)  y algún familiar OR 2,71 IC 95%(2,08-3,53; P <0,00001).(32) Shin et al, obtuvieron resultados similares evidenciando la relación entre  presentar cáncer gástrico y antecedentes de familiar de primer grado con cáncer de estómago en comparación con los que no tenían antecedente familiar OR 2,85 IC95%(1,83-4,46).(31)

 

2.3 Café y cáncer gástrico

Actualmente no hay evidencia contundente que el café sea un factor protector o de riesgo para cáncer gástrico, ni si el consumo moderado o alto de café se relacione con el mismo, los resultados de diferentes metaanálisis no son concluyentes. Anqué hay resultados en los análisis de los subgrupos, se evidencia una posible asociación en los pacientes estado Unidenses y consumo de café en mayores cantidades (seis tazas o más), los autores de los metaanálisis refieren que la calidad de los datos limita su extrapolación a otros grupos y se requieren estudios para verificar esta posible asociación en especial en Estados Unidos.(5,33–36)

Deng W et al midieron la relación de cáncer gástrico y el consumo de café vs el no consumo de café con RR 1,5 IC95% (1,09-2,07) evidenciándose una posible relación, en el análisis de subgrupos no se evidencio esta relación en Asia ni Europa solamente en Estados Unidos.(34) Lili et al, no pudieron realizar una asociación con el consumo de café sin embargo en el análisis de subgrupos evidenciaron una posible relación entre el cáncer gástrico en pacientes con mayor consumo de café vs bajo consumo de café RR 1,36 IC 95%(1,06-1,75) (35). Adicional a lo anterior las personas con mayor consumo de café durante 10 años o más se asociaron con un mayor riesgo de cáncer gástrico RR = 1,25 IC 95%(1,01-1,55).(35) Zeng et al, no pudo encontrar relación de cáncer gástrico y consumo de café no obstante en el analizis de subgrupos en población Estado Unidense si se evidencia una posible asociación con RR 1,36, IC 95% (1,06-1,75) que los autores consideran validar  estos resultados antes de poderlos aplicarlos a la población Estadunidense.(33)

2.4 Actividad física, obesidad y riesgo de cáncer gástrico

La actividad física se relaciona con disminución de las probabilidades de desarrollar cáncer gástrico y se considera un factor protector en especial cuando se hace ejercicio de alta  intensidad, así mismo la obesidad se asocia con un mayor riesgo de cáncer gástrico.(2,5,9,37–39)Hay varios estudios y metaanálisis que evidencian  esta relación: Psaltopoulou T et al, obtuvieron en su metaanálisis una asociación de cáncer gástrico y cualquier actividad física en comparación con no actividad física de RR 0,81 IC 95% (0,73 a 0,89)(38); Behrens G et al, midieron la relación de cáncer gástrico con ejercicio  de alta intensidad comparada ejercicio de  baja actividad RR 0,67 IC95% (0,58-0,79). (39) Singh S et al, en su metaanálisis encontraron relación entre el ejercicio de alta intensad y cáncer gástrico en comparación con ejercicio de baja intensidad OR 0,79 IC 95%(0,71-0,87). (37) Finalmente la obesidad se relaciona con el cáncer gástrico Lin X et al, en su metaanálisis del 2014 establecen a la obesidad (IMC≥ 30) como un factor de riesgo para el cáncer gástrico OR 1,13, IC 95% (1.03-1.24) en comparación con el peso normal.(40)

2.5 Alcohol y cáncer gástrico

Múltiples estudios soportan una clara asociación entre el riesgo de presentar cáncer gástrico con el tabaquismo y el consumo de alcohol siendo cada uno factores de riesgo independientes.(5,9,41,42) Fang X et al, en su metanalisis del 2015 evidenciaron una relación entre cáncer gástrico y consumo de alcohol 10 gramos por día en comparación con los no bebedores RR 1,05 IC 95% (1,02 a 1,08).(41) Estos estudios concuerdan con datos obtenidos Bonequi P et al, quienes en su revisión evalúan los factores de riesgo de cáncer gástrico en Latinoamérica, el consumo de alcohol de riesgo en comparación con los nunca han tomado alcohol se asoció con el cáncer gástrico con un OR 1.61 IC 95%(1.26 –2.05).(42)

2.6 Tabaquismo y cáncer gástrico

Existen estudios que evidencian la asociación de tabaquismo con cáncer gástrico como su papel en el desarrollo del mismo, el hábito de fumar tiene un factor de riesgo atribuible importante y es mayor en países con bajo índice desarrollo.(42–45).Wong BC et al realizaron un ensayo clínico aleatorizado, aunque tenía otro objetivo evidenciaron en su población la asociación del tabaquismo con cáncer gástrico en comparación con no consumo del mismo HR 6,2 IC 95%(2,3-16,5, P <0,001). (43) En latinoamérica los resultados son similares, Bonequi P et al evidenciaron la asociación de cáncer gástrico y alguna vez fumadores en comparación con los no fumadores OR 1,47 IC 95% (1,19-1,81) y fumadores actuales en comparación con los nunca fumadores OR 1,60 IC95%(1,13 – 2,27)(42). Ladeiras-Lopes et al, en su metaanálisis con estudios de cohorte evidenciaron una relación del cáncer gástrico y tabaquismo: al comparar los fumadores actuales con los que nunca han fumado en hombres obtuvo un RR 1.62 IC 95%:( 1.50-1.75) y 1.20 en las mujeres IC 95%(1.01-1.43;). En relación con adenocarcinoma gástrico cardias RR 1,87 IC 95% (1,31 a 2,6) y no cardias RR 1,60 IC 95% (1,41 a 1,80).(45)

Peleteiro B et al, establecieron la carga mundial de cáncer gástrico atribuible al tabaco en 2012 para lo que calcularon las fracciones atribuibles a la población (FAP) para 118 países siendo este el metaanálisis más completo, utilizando datos de prevalencia de tabaquismo en 2002 y 2011, el riesgo atribuible a  fumar  fue 19,5% en hombres y 16,30 % en mujeres;(28) los países del Índice de Desarrollo Humano IDH más altos presentaron medias de FAP más bajas 17,2 en los hombres en comparación con IDH medio o bajo con FAP 20,8% p = 0,014 y en mujeres con IDH  más alto en mujeres : 4.3 en comparación con mujeres con IDH medio y bajo 1.8% p  <0.001. (44)

2.7 Dieta y cáncer gástrico

Los hábitos alimenticios se asocian con el cáncer gástrico el consumo de alimentos con alto contenido sal aumenta el riesgo de cáncer gástrico y la dieta rica en verduras es un factor protector. Esta asociación también se ha evidenciado en Latinoamérica (5,9,41,42,46) Fang X et al, en su metanalisis del 2015 midieron la relacion de diferentes factores de la dieta y el cancer gastrico eencontrando asociación entre el consumo de una vez a la semana o más de alimentos con alto contenido de sal y el riesgo de cáncer gástrico en comparación con los que no, con un RR 1.10 IC 95%(1.05 a 01.16) y consumo de mayor de cinco gramos de sal o más se asocia con el cáncer gástrico  en comparación con los que tiene menor consumo de sal RR 1,12 (1,02 a 1,23). (41) Et Fang X et al, en el mismo estudio evidencia que el consumo de frutas es un factor protector: el consumo de fruta total igual o más de 100 g / día en comparación con los que no, tiene una asociación favorable con un RR 0,95 IC 95% (0,92 a 0,99).(41) Bonequi et al, en Latinoamérica evidenciaron similares resultados, el consumo de carne procesada frecuente 5 veces o más por semana se  asocia con  cáncer gastrointestinal en comparación con consumo poco frecuente o menor OR IC 95%1,64 (1,08 – 2,48),  el consumo de vegetales  frecuente  se asocia a una disminución del riesgo cáncer gástrico en comparación los que no OR 0,58 (0,43 – 0,77)  y el consumo diario frutas se asocia con cáncer gástrico en comparación con comer fruta menos de 2 veces  al día OR 0,68 (0,49 – 0,94)<0,001.(42)

2.8 Status socieconomico y cáncer gastrico

Se ha evidenciado que los  pacientes con  bajo nivel educativo o estrato socioeconómico  se relaciona con mayor  probabilidad de tener cáncer gástrico(42,47,48).Kuwahara et al, compararon supervivencia de cáncer gástrico de 725 pacientes  en Japón evidenciaron que ser profesional o trabjar en oficina se aoscia favorbalemnte a cancer  gastrico  en comparacion con los desempleados (HR, 2,23; IC 95%, 1,27-3,92) 1,68; IC del 95%: 1,07-2,62) (47) Uthman OA et al, obtuvieron resultados  similares en los que los estratos  socieconmicos  más  bajos  con menos educación tenian mas riesgo de  tener cáncer gástrico.(48) Bonequi P et al, en Latinoamérica evidenciaron los mismo resultados  tener un grado de educación de secundaria o superior en comparación con un nivel educativo inferior  OR 0,48 (0,30 – 0,76). (42)

  2.9 Helicobacter pylori y cáncer gástrico

Desde 1994 la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer consideró la infección por Helicobacter pylori como un agente cancerígeno y posteriormente en el 2014 recomendaron fuertemente la erradicación de H. pylori como una forma de prevención primaria para el cáncer gástrico.(10,16)El consenso Maastricht V/Florencia (2017) considero a la gastritis por Helicobacter pylori como una enfermedad infecciosa independientemente de los síntomas y las complicaciones. (Nivel de evidencia: 1B Grado de recomendación A) que causa gastritis activa crónica, úlcera péptica, gastritis atrófica, adenocarcinoma gástrico y MALT (tejido linfoide asociado a mucosa). (28)

En el mismo consenso se considera a la infección por Helicobacter Pylori como el principal factor etiológico del cáncer gástrico. (Nivel de evidencia: 1A. Grado de recomendación: A). Entre el 80 al 90% de los cánceres adenocarcinomas gástricos están relacionados con la infección por H. Pylori. El riesgo de cáncer por infección por Helicobacter pylori es idéntico para el cáncer gástrico tanto de tipo intestinal como difuso. Finalmente, el grupo de expertos consenso Maastricht V/Florencia (2017) refieren que la influencia de los factores ambientales está subordinada al efecto de la infección por Helicobacter Pylori (Nivel de evidencia: 2A Grado de recomendación A). (28)  Además aún se desconoce si los cofactores son necesarios en todos los casos o si la infección sola podría conducir al desarrollo de cáncer gástrico.(20)

El Helicobacter Pylori es un factor de riesgo para el cáncer gástrico, se ha evidenciado una asociación de la infección y su erradicación en grandes poblaciones con los cambios de la incidencia y mortalidad con cáncer gástrico en el tiempo como la prevalencia de cáncer gástrico.(2,7–10,13,49–52) La incidencia de cáncer de estómago y las tasas de mortalidad han disminuido constantemente a nivel mundial en diferentes poblaciones, se ha postulado que este cambio es generado por una reducción de la prevalencia de infección por Helicobacter pylori posiblemente secundaria al acceso a los servicios de salud, antibióticos y posible disminución de factores de riesgo como consumo de alimentos conservados en sal, tabaquismo y aumento del consumo de frutas y verduras.(2,5,9,53)

Wang C 1 et al, en su metaanálisis evidenció que la prevalencia de Helicobacter Pylori es mayor en los pacientes con cáncer gástrico en estadios tempranos a comparación de la población sana  sin lesiones con un OR para presentar cáncer gástrico  temprano en pacientes con infección con Helicobacter pylori en comparación de sujetos sanos de 3,38 IC del 95%: (2,15-5,33) p <0,00001l (50) Tambien Se ha evidenciado que la infección por H pylori se relaciona con aumento de la incidencia del cáncer gástrico, Huang Me et al, en su metaanálisis obtuvieron un OR para incidencia de cáncer gástrico en los pacientes con Helicobacter Pylori en comparación con los que no estaban infectados de 1,92 IC 95% (1,32-2,78) y específicamente para adenocarcinoma gástrico no cardias un OR 3,08; IC del 95% (1,78-5,31).(51)

En las diferentes revisiones de la literatura a nivel mundial se calcula que hasta un 50% puede presentar infección por Helicobacter Pylori, esta prevalencia varía entre el 20% o menos en los países altamente industrializados y entre el 70% a 90% en los países en desarrollo.(9,10,54) Presentando las tasas de infección por Helicobacter Pylori más altas en Asia y América Latina, particularmente en áreas densamente pobladas con mala higiene y desnutrición.(5,9,12,16,17) En los países de alto riesgo, el inicio de la infección ocurre antes de los 10 años y persiste durante toda la vida a menos que se trate específicamente y se ha evidenciado que se relaciona con la agrupación intrafamiliar de la infección sugiriendo una vía de trasmisión oral-oral y fecal-oral.(12,14)

En Colombia la prevalencia descrita en diferentes estudios y literatura gris del Helicobacter Pylori varía entre 31% al 36,4% en biopsias de lesiones gástricas o pacientes sin síntomas, aunque hay estudios que reportan resultados hasta del 77.2% en una población de pacientes sanos. Los resultados son muy variables y demuestran que en nuestro país existe una elevada prevalencia de Helicobacter Pylori y se requiere posteriores estudios para conocer cómo se comporta esa infección en nuestra población .(55–57)

2.9 Erradicación de Helicobacter pylori y  cáncer gástrico 

La erradicación del H pylori es un factor protector para el cáncer gástrico, disminuye la posibilidad de desarrollar cáncer gástrico en pacientes con o sin síntomas y evidencia gastritis atrófica en antro o cuerpo en comparación de los pacientes con gastritis que no reciben tratamiento como la mortalidad por cáncer gástrico.(2,6,7,18,49,52,58–62)En Maastricht V/Florencia (2017) declaran que la erradicación de H. pylori elimina la respuesta inflamatoria y el tratamiento precoz previene la progresión a lesiones preneoplásicas. (Nivel de evidencia: 1b Grado de recomendación: B). La erradicación de H. pylori invierte la atrofia gástrica si no existe metaplasia intestinal y detiene la progresión de lesiones preneoplásicas a neoplásicas en un subgrupo de pacientes. (Nivel de evidencia: 1b Grado de recomendación: A) y el riesgo de desarrollar cáncer gástrico puede reducirse más eficazmente mediante el empleo de tratamiento de erradicación antes del desarrollo de metaplasia intestinal. (Nivel de evidencia: 2b Grado de recomendación: B). (20)

El tratamiento con Helicobacter Pylori disminuye la mortalidad de cáncer gástrico como lo describe Tsuda et en su revisión de estadísticas nacionales de Japón posterior a la inclusión del tratamiento de erradicación en el plan de salud en el 2013: 48.427 muertes por cáncer gástrico durante el 2013, en comparación con 47.903 en 2014, 46.659 en 2015 y 45.509 muertes por cáncer gástrico en 2016.(52) Estos resultados son similares a los evidenciados por Ford AC et al, en su metaanálisis en Cochrane quienes evidenciaron que la terapia de erradicación de H. Pylori es superior al placebo o ningún tratamiento para el riesgo de desarrollar cáncer gástrico con OR 0,66 IC 95%(0,46 a 0,95). Aunque no encontraron evidencia estadísticamente significativa que disminuya la probabilidad de presentar mortalidad con cáncer gástrico y los estudios se ha realizado en población asiática.(49)

Diferentes estudios evidencian que la erradicación del Helicobacter Pylori es un factor protector para cáncer gástrico en los pacientes con gastritis atrófica o antral. Rokks et al 2007 evidenció la asociación entre cáncer gástrico en pacientes con gastritis antral que reciben tratamiento de erradicación de H. Pylori en comparación con los que tiene la lesión y no reciben tratamiento: OR 0.554 IC 95%(0.372–0.825) p = 0.004 y cáncer gástrico con gastritis corporal que recibe tratamiento de erradicación versus los pacientes que tenían esta lesión y no reciben manejo OR 0.209 (IC 95 0.081–0.538), p < 0.00.(58) Estos datos son consistentes con los observados por Chen et al, que evidenciaron una asociación entre la erradicación del Helicobacter Pylori y cáncer gástrico en comparación con los que tenía la infección y no reciben el manejo con un RR 0.64 IC 95% (0.48–0.85).(59)  Wang et aL evaluaron la diferencia de medias ponderadas entre los pacientes con gastritis atrófica coporal que reciben tratamiento y desarrollan cáncer gástrico y los que no reciben manejo y presentan la lesión, la diferencia fue 0,32 IC 95% (0,09-0,54), p = 0,006.(62) Ma J-L, Zhang L realizaron un ensayo clínico aleatorizado con dos semanas de tratamiento contra el Helicobacter Pylori en comparación del placebo con 14 años de seguimiento HR 0,67 IC del 95%  (0,36 a 1,28). (60) Lee YC et al, evidenciaron en su metaanálisis la relación de cáncer gástrico y gastritis crónica que recibieron manejo  del Helicobacter Pylori contra los que no y teína la lesión, con OR 0.62; IC 95% (0.49-0.79). (61) Rokkas et al, midieron la asociación del cáncer gástrico y la erradicación de Helicobacter Pylori exitosa contra los controles, con RR 0,56 IC 95%(0,48-0,66) conservando asociación en los ensayos clínicos aleatorizados RR 0.65 IC 95% (0.51-0.84) y estudios cohortes RR 0.51 IC 95% (0.42-0.62). Aunque describen que la asociación del tratamiento de erradicación de  Helicobacter Pylory con cáncer gástrico no se evidencian en metaplasia intestinal. (63)

2.9.2 Detección de Helicobacter pylori

Los métodos de detección del Helicobacter pylori son:

 

– Detección directa en la biopsia endoscópica de la mucosa gástrica. (12)

 

– Métodos no invasivos como los anticuerpos H. Pylori en suero o en heces fecales. (12) Las pruebas con antígenos no se sugieren porque su rendimiento diagnostico varia en las regiones que se validaron localmente. (20)

 

– Prueba de aliento de urea: En este último examen el paciente ingiere urea unida a carbono que se convierte en dióxido de carbono por medio de la acción de ureasa producida por H. pylori; Este gas se mide en una muestra de aliento tiene una sensibilidad y especificidad del 95%.(12) En el consenso de Maastricht V/Florencia (2017) sugieren usar el test respiratorio de Urea ya que esta es la prueba no invasiva más investigada y la mejor disponible para la estrategia de prueba y tratamiento. (Nivel de evidencia: 2A Grado de recomendación:B). (20)

 

El test respiratorio de urea es la mejor opción para la confirmación de la erradicación de H. pylori y el test de antígenos en heces monoclonal es una alternativa, deben realizarse al menos 4 semanas después de finalizar el tratamiento. (Nivel de evidencia: alto Grado de recomendación: fuerte). (20) Adicional a lo anterior en el mismo consenso sugiere realizar la prueba rápida de urea si el paciente requiere endoscopia de vías digestivas altas, en el caso de una prueba positiva, permite dar tratamiento inmediato. ( Nivel de evidencia: 2b Grado de recomendación B). (20)

 

2.10 Habitos de vida saludable y prevención de cáncer gástrico

Dentro de las estrategias de prevención primaria del cáncer gástrico diferentes al manejo del Helicobacter Pylori están modificar o mantener hábitos de vida saludables como un todo:

-Disminución del tabaquismo por más de 10, años. (64)

-No consumo de alcohol. (64)

-Consumo regular de frutas y verduras. (64)

-Realizar actividad física regular. (64)

-No consumo de productos procesados con alto contenido de sal. (64)

Realizar todas estas actividades de prevención al tiempo como parte de la vida diaria de un individuo se relacionan con diminución de la posibilidad de presentar cáncer gástrico.(5,8,41,64) Buckland et al, evaluaron  la influencia en conjunto de los hábitos de vida saludables por medio de la creación de un índice de estilo de vida saludable que se aplicó a una cohorte prospectiva de 461 550 participantes  con 11, 4 años de seguimiento evidenciando que en conjunto tener buenos hábitos de vida  (es decir no tabaquismo, no consumo de alcohol, dieta mediterránea y mantener un  índice masa corporal normal) era un factor protector para cáncer gástrico en comparación con los sujetos que obtenían las puntuación más altas en la escala es decir peores hábitos de vida HR 0.49 IC 95% 0.35, 0.70. (64)

3. Estrategias de prevención de cáncer gástrico y Helicobacter pylori

Varios autores como los grupos de trabajo de la IARC de Helicobacter Pylori proponen que los países deberían estudiar la posibilidad de introducir programas de tamización  y tratamiento basados ​​en las prevalencias locales del Helicobacter Pylori teniendo en cuenta la carga de morbilidad, como el análisis costo-beneficio y posibles efectos adversos. También deben incluir una evaluación científicamente válida del proceso y factibilidad del programa. Las intervenciones deben adaptarse a las condiciones locales y considerar el cribado poblacional y la erradicación de H.Pylori sin aumentar la resistencia bacteriana del mismo o de patógenos causantes de infecciones adquiridas en comunidad ante el uso  masivo de antibióticos conservando el balance beneficio y riesgo (2,7–10,14,20,24,49,65,66)

Las estrategias de prevención de cáncer gástrico basadas en el Helicobacter Pylori tiene dos énfasis: erradicación de una infección en curso o la inmunización antes de o durante el curso, esta última aún no está disponible a nivel poblacional. El éxito de una estrategia de prevención del cáncer gástrico depende de su oportunidad, se debe erradicar el Helicobacter Pylori previo a que se presente el punto de no retorno en la carcinogénesis gástrica, aunque actualmente no se ha identificado el punto exacto de no retorno de la infección  y se sugiere erradicarla antes de que se desarrolle una atrofia severa de la mucosa gástrica.(11)(8)

Todavía no existen vacunas que demostraran eficacia clínica o con resultados en los estudios que demuestre su eficacia en humanos y continúan en desarrollo.(57) Los modelos animales grandes y pequeños han sido útiles para demostrar la viabilidad de proteger al huésped contra H pylori mediante vacunación, sin embargo los ensayos clínicos de fase 3 para probar la vacunación profiláctica y terapéutica contra H. Pylori no han tenido éxito.(67)

El consenso de Maastricht V/Florencia (2017) sugieren la erradicación de H. pylori para la prevención del cáncer gástrico es rentable en las comunidades con alto riesgo de cáncer gástrico. (Nivel de evidencia: moderado Grado de recomendación: fuerte). La erradicación del H. pylori da como resultado una mejora significativa de la gastritis y la atrofia gástrica, pero no la metaplasia intestinal. (Nivel de evidencia: moderad Grado de recomendación: fuerte).(20)  Adicional a lo anterior en el mismo consenso recomiendan aplicar una estrategia de prueba y tratamiento en dispepsia no investigada con pruebas no invasivas, en lugar de prescribir inhibidores de la bomba de protones o esófago-gastro-duodenoscopia directa, evitando costos, inconvenientes e incomodidad (Nivel de evidencia: alto Grado de recomendación: fuerte). La recomendación no es aplicable a pacientes con signos de alarma: pérdida de peso, disfagia, sangrado gastrointestinal, masa abdominal o anemia por deficiencia de hierro que requieren una endoscopia de vías digestivas altas.(20) Algunos autores están en contra de ests estrategias de detección y erradicación de H pylori sin endoscopia ya que en pacientes con lesiones como metaplasia intestinal o displasia o lesiones mayores la erradicación de H pylori no disminuiría la incidencia de cáncer gástrico.(23)

Existen varias consecuencias de la erradicación masiva, la más importante es la aparición de resistencia bacteriana del Helicobacter Pylori como de la microbiota, ya que la prevalencia en la población del Helicobacter Pylori varían entre 15 hasta 85% dependiendo del sitio del estudio como del método diagnóstico.(14). El grupo de trabajo del consenso de Maastricht V Florencia evidenció que las tasas de resistencia de H. Pylori a los antibióticos están aumentando en la mayoría países; Las tasas de resistencia a la claritromicina son aproximadamente del 30% en Italia y Japón, 40% en Turquía, 50% en China y 15%. En Suecia y Taiwán. La terapia triple con claritromicina sin pruebas previas de susceptibilidad debe abandonarse cuando la tasa de resistencia a la claritromicina en la región es superior al 15%. (Nivel de evidencia: muy bajo Grado de recomendación: débil). (20) Otros efectos secundarios que se pueden presentar en la erradicación del Helicobacter Pylori son: diarrea, náuseas, vómitos, distención abdominal y dolor abdominal, los cuales aumentan la probabilidad de no adherencia y fracaso terapéutica como aumento de resistencia bacteriana. (20)

El metananalisis de Pan K, et al, evidencian la tasa general de erradicación de H. Pylori es del 72,9% similar a lo datos obtenidos por Lee et al del 77,2%.(68) Pan et al demostró una relación dosis-respuesta entre la tasa de fracaso y el índice de tabaquismo o de consumo de alcohol en hombres mientras que el índice de masa corporal alto y la historia de enfermedad gástrica fueron predictores significativos en las mujeres.(6)

4. Programa de tamización en Asia

Actualmente a pesar de la relevancia y la carga de enfermedad del cáncer gástrico a nivel mundial, los programas nacionales de tamización de cáncer gástrico implementados están disponibles en Japón y Corea. Se ha demostrado la efectividad de dichos programas para la reducción de la mortalidad por cáncer gástrico.(2,4,7,8,23–25) y con el paso de los años hay más adherencia de la población a los programas de tamización. (69) Al permitir detectar oportunamente cáncer gástrico permite su tratamiento oportuno aumentando la posibilidad de obtener un mejor desenlace.(23,70)El adenocarcinoma gástrico es altamente tratable y curable en sus etapas iniciales en Japón y Corea, mientras que el adenocarcinoma gástrico avanzado (estadio clínico IV) tiene una supervivencia media de 9-10 meses y untasa de curación 10%, por lo anterior es importante su prevención como detección en etapas tempranas.(2,5,23,71) Adicional a lo anterior tomar biopsias durante la realización de endoscopias de vías digestivas altas en actividades de tamización permite la confirmación de cáncer gástrico en pacientes sin síntomas y en estadios tempranos confinados al estómago.(23,70)

Las iniciativas nacionales de estos países surgen por que asumieron el cáncer gástrico como un problema de salud pública, por las altas tasas de incidencia, mortalidad y prevalencia de cáncer gástrico en Asia.(2,23–25) En el reporte de IARC en Asia se presentaron el 74% de los casos incidentes y prevalentes del cáncer gástrico a nivel mundial y el 73% de la mortalidad, Corea es el país donde se presenta la mayor mortalidad e incidencia de cáncer gástrico seguidos por Mongolia y en tercer lugar Japón. (1)

Ambos programas se basan en el aseguramiento de la población con calidad que permite la implementación de exámenes con alta eficacia y seguros. El programa nacional para la detección de cáncer gástrico comenzó a funcionar desde 1983 en Japón y en el 2002 Corea del Sur. En Japón la tamización se realizó inicialmente con Radiografía seriada del tracto gastrointestinal superior y posteriormente desde el 2014 puede hacerse con esta técnica o endoscopia de vías digestivas altas mientras en Corea puede realizarse por cualquier de los dos métodos desde que se inició su implementación. la tamización para cáncer gástrico se inicia a los 50 años en Japón y 40 años en Corea con pruebas cada dos años. En Japón no establecen un límite de edad para el tamización y en Corea se propone hasta los 69 años.(2,23,24)

 Actualmente los programas de tamización de Japón y Corea como los estudios de costo efectividad a largo plazo sugieren el uso de la endoscopia como examen de elección de primera línea.(23–25)El porcentaje de cánceres gástricos en cualquier estadio detectados por radiografía seriada del tracto gastrointestinal es del 6,8 al 32 % y por endoscopia de vías digestivas altas entre el 26 al 87%, dependiendo de la población estudiadas. De estos el porcentaje de cánceres detectados en estadios tempranos sin diseminación varía entre 32.4% al 63.9% cuando el método de tamización usado es la radiografía seriada del tracto gastrointestinal y 45,7% a 75.5% si el método de tamización es la endoscopia de vías digestivas altas.(69,70,72,73) A continuación se mencionan los principales exámenes disponibles para tamización  que se usan en los programas (endoscopia de vías digestivas altas, marcadores  séricos relacionados con la infección por Helicobacter Pylori, radiografía seriada del tracto gastro intestinal ) y se discutirá su desempeño diagnóstico.(4)

4. 1 Endoscopia de vías digestivas altas (EVDA) 

Algunas de las limitantes para la detección de cáncer gástrico por endoscopia  de vías digestivas son sus potenciales daños entre los que destaca la infección, complicaciones del procedimiento, el sobre diagnóstico(74) y  mayor costo, comparado con la radiografía seriada de vías digestivas. Aunque la EVDA detecta mayor número de canceres gástricos y en fases más tempranas mejorando la posibilidad del éxito del tratamiento.(4,70,75) Se ha estimado que la tasa de efectos adversos es de 78 por 100.000 personas que participan en las actividades de tamización por EVDA, las más comunes son sangrado y laceración de la mucosa gástrica.(74)

La otras limitantes para su uso como método de tamización  es la desinfección  requerida del equipo entre cada paciente, el especialista debe tener entrenamiento específico para realizar e interpretar el examen, la tecnología disponible no está estandarizada ya que existen endoscopios con mejor resolución de la imagen y posibilidad de grabación no disponibles para toda la población lo cual podría mejorar la detección de cáncer gástrico.(23)

4.2 Radiografía seriada del tracto gastrointestinal (RSTG)

La  RSTG superior permite evaluar el revestimiento del esófago, estómago y la primera parte del intestino delgado. Durante la realización El paciente ingiere bario que crea una capa sobre esófago, intestino delgado y posteriormente se toma una serie de radiografías que permiten detectar alteraciones anatómicas, al bombear aire en la pared la capa de bario resulta ser muy delgada dejando visualizar anomalías pequeñas. (4,23,76,77)   Una hallazgo anormal en la RSTG  requiere EVDA  para  confirmar o descartar cáncer gástrico, en promedio el 1,5% de la población tamizada tiene cáncer  gástrico aunque el 10 % requieren realización de ambos procedimientos.(23)

Esta prueba de tamización aún tiene varios efectos secundarios con amplio espectro gravedad destacándose la exposición a una dosis de radiación, caída accidental en la realización del examen, sabor amargo del medio del contraste, estreñimiento en el 6% y las menos frecuentes obstrucción intestinal o diverticulitis. Otras limitantes para la realización de este examen es que existen pocos médicos entrenados en el mismo, la prueba tiene poca aceptación por el público ya que el 10% de los pacientes optan por este método de tamización de cáncer gástrico, esto ha causado su desuso. (23)

4.3 Marcadores séricos – Metodología ABC

En Asia se ha propuesto una tamización sérica para evitar las complicaciones de los métodos de tamizaje,  en los que están la concentración de pepsinógeno sérico I (≤70 ng / ml), relación del pepsinógeno I/ II (≤3.0) y anticuerpos de Helicobacter Pylori IgG e IgM. Actualmente para el uso de marcadores séricos se usa la estrategia ABC  en que se cruzan los niveles anti- Hp anticuerpo IgG y los niveles de pepsinógeno(PG)  de suero conformando cuatro grupos: grupo A ( Hp (-) PG (-)), grupo B ( Hp (+) PG (-)), grupo C ( Hp (+ ) PG (+)), grupo D (Hp (-) PG (+)). El riesgo de cáncer gástrico es mayor en el grupo D, seguido por el de los grupos C, B y A, en orden descendente. En la práctica original del método se recomendó a las personas del grupo A que se hicieran exámenes endoscópicos cada 5 años, los del grupo B cada 3 años, los del grupo C cada 2 años y los del grupo D anualmente.(4,7,23,78)

Las ventajas del método ABC son varias: los niveles séricos de pepsinógeno no varían mucho en 10 años o más, hasta en el 90% de los adultos, el título de anticuerpos es relativamente estable en personas mayores o iguales a 40 años sin intervención, los exámenes serológicos se pueden realizar simultáneamente con los laboratorio de tamización pertinentes para la edad y permitiendo la detección  del Hpylory y así dar tratamiento de erradicación manera oportuna incluso en personas asintomáticas. bb

La metodología ABC sirve como un método inicial para definir pacientes de alto riesgo que requieren endoscopia de vías digestivas inicial sin embargo esta estrategia no debe ser usada para el seguimiento de los pacientes con lesiones de alto grado. En los estudios realizados este método tiene un mayor desempeño que la RSTG para tamización de cáncer gastico aunque estos estudios tienen sesgos ya que un gran número de los pacientes con indicaciones  de realizar EVDA posterior al tamización  de RSGT o por marcadores séricos no seguían la recomendación.(23,78)

Existe una propuesta para la detección de cáncer gástrico con marcadores séricos que indica una edad de inicio de tamización menor a 40 años (depende de la prevalencia del cáncer gástrico  de la región) si se detectan sujetos en riesgo por la estrategia ABC o solo uno de los  marcadores séricos de debe realizar endoscopia de vías digestivas altas independiente de la edad. En caso de neoplasia se le debe dar inmediatamente manejo o si hay lesiones de riesgo como la atrofia y la metaplasia intestinal deben ser seguidas por EVDA. En los sujetos con marcadores séricos negativos puede no realizar  estudios posteriores según criterio médico hasta la edad de tamización de los 40 años.(7,23)

La positividad o negatividad del Pepsinógeno II y la ausencia o presencia de gastritis crónica atrófica se relacionan con aparición de cáncer gástrico.(8,79) Yoshida T et al, en su cohorte evidenciaron que los pacientes con gastritis crónica atrófica más Pepsinógeno II positivo tenían HR 17.7 IC 95% (5.4-108.6), si solo presentaban gastritis crónica sin pepsinógeno II HR  69.7 IC95%( 13.6-502.9) y en caso de pepsinógeno II sin gastritis crónica atrófica HR 8.9 IC 95% (2.7-54,7) en comparación con los que no  presentaban  estos  cambios. (79) Los resultados son similares a los obtenidos Kurilovich S et al, quienes evidenciaron la relación entre los valores de pepsinógeno y la posibilidad de desarrollar cáncer gástrico en una población caucásica de Siberia en un estudio de casos y controles en el que se compara la asociación de cáncer gástrico con la relación en los niveles de pepsinógeno I/pepsinógeno II superior a los niveles de corte en comparación con niveles normales OR  2,9 IC del 95%(1,01-8,0). (80)

En nuestra opinión la falta de validación de los marcadores séricos como los intervalos de confianza obtenidos hacen que esta estrategia sea de difícil estandarización en nuestro contexto.

4.4 Resultados de los programas nacionales de tamización en Asia del cáncer gástrico

En Japón desde 1960 se ha observado una disminución notoria de la tasa de mortalidad del cáncer gástrico en las últimas décadas,  se considera multifactorial dado por el programa nacional de tamización , desarrollo y acceso a herramientas de detección oportuna, descubrimiento del Helicobacter pylori en la patogénesis del cáncer gástrico y finalmente tratamiento oportuno del mismo como prevención primaria de cáncer gástrico en sujetos asintomáticos o con gastritis en sus diferentes presentaciones sin metaplasia intestinal.(23)

4.4.1 Radiografía seriada del tracto gastrointestinal y mortalidad por cáncer gástrico

Hamashima C, Et al en su metaanálisis reportaron una reducción de la tasa esperada de mortalidad por cáncer gástrico del 68% (IC del 95%: 55%-79%)(81), aunque no se ha obtenido odds ratio estadísticamente significativo para la muerte de cáncer gástrico entre los sujetos con tamización para cáncer gástrico con este método y los que no se les realiza ningún examen en los estudios poblacionales OR 0,98 (IC 95%, 0,95 a 1,01).(82)

4.4.2 Endoscopia de vías digestivas altas y mortalidad por cáncer gástrico

La tamización del cáncer de estómago usando la EVDA como método diagnóstico ha demostrado ser efectiva con una notoria reducción de la tasa absoluta de mortalidad por cáncer gástrico: entre el 55 hasta el 79% dependiendo de la población estudiada.(70,81) Al realizar análisis del tamización  de cáncer gástrico con EVDA como factor protector los odds ratio son variables. En los estudios iniciales no son estadísticamente significativos al comparar la disminución de mortalidad por cáncer gástrico entre los pacientes incluidos en los programas de tamización  que se les realiza una o más EVDA a excepción de un estudio de caso controles con un buen diseño que describen un OR 0,695 a los 36 meses antes del diagnóstico de cáncer gástrico (82). Posteriormente Jeen Kwan et al, obtienen resultados alentadores en su metaanálisis del 2017 con datos procedentes de estudios más recientes con odds ratio 0.79 (IC del 95%, 0.77–0.81), para mortalidad de cáncer gástrico en los sujetos con tamización en comparación con las personas que no se han examinado antes en su vida. Así mismo si la endoscopia se realizaba tres veces dentro del contexto del programa de tamización de detección de vías digestivas la relación era más fuerte 0,19 IC 95%, (0,14-,26).(83)

4.4.3 Detección temprana de cáncer gástrico en estadios tempranos.  

Se ha demostrado que la tamización de cáncer gástrico en el programa nacional de Corea con cualquier método diagnóstico aumenta el porcentaje cánceres gástricos diagnosticados en estadios tempranos, localizados solamente en estómago sin metástasis.(23,70,84) La probabilidad que un paciente con cáncer gástrico en estadios tempranos fuera detectado por medio de los métodos de tamización (radiografía de vía digestivas seriadas o EVDA) en comparación con un paciente que no se realiza ningún examen es mayor.(85,86)   Khanderia et al, en su revisión describen un aumento de la detección del cáncer gástrico en estadios tempranos en las  personas que participan en actividades de tamización en comparación con lo  que no OR 3,90 IC 95% (3,01 – 5,06) P <0,0001 y reduce la incidencia de cáncer gástrico avanzado en las personas que se les realiza tamización de cáncer gástrico en comparación con las que no OR 0,27 IC del 95% (0,20-0,35) P <0,0001).(86) En el mismo estudio Khanderia et al,  evidenciaron que la tamización del cáncer gástrico con pruebas de imágenes o EVDA se asocia con aumento  de la sobrevida HR 0.56 IC 95%(0.48-0.66).(86)

Choi KS  et al, evaluaron el efecto de la exploración endoscópica en el estadio que se diagnóstica el cáncer gástrico, en el Programa Nacional de Detección de Cáncer en Corea, la cohorte del estudio consistió en 19.186 pacientes con cáncer gástrico que habían sido diagnosticados hasta el  2007 . En comparación con los pacientes nunca examinados, los odds ratios para ser diagnosticados con cáncer gástrico localizado en los pacientes evaluados por EVDA fue 2,10 IC 95% (1,90-2,33) y  radiografía seriada estómago OR 1,24 IC 95% (1,13-1,36).(6)

4.4.4 Endoscopia de vías digestivas altas vs radiografía de vias digestivas 

Choi et al, revisaron  datos poblacionales del programa de detección en Corea, reportaron el  rendimiento de diagnóstico de las pruebas de tamización de cáncer gástrico en diferentes estudios que incluían poblaciones del Este del mundo  reportando un baja sensibilidad para la detección de canceres gástricos  por  radiografía seriada  de 36,7% (72) muy diferentes a la reportada en los programas de  detección en Asia entre 64 a 97%(74). La especificidad de la radiografía fue ligeramente menor en la población de países asiáticos entre 84% a 89% comparada con la reportada en el metaanálisis de Choi et al, entre 94 a 97%.(72) Para la endoscopia los resultados fueron similares en las dos revisiones con especificidades entre  85%  para países Asiático(74) hasta más el 98 por ciento en el estudio con países del Este y Peste del mundo.(72) Adicional a lo anterior a los pacientes que se les realizo tamización  de cáncer gástrico con endoscopia de vías digestivas altas tenían menos probabilidad de presentar mortalidad por cáncer gástrico con RR 0,327.(87)

4.4.5  Falla del diagnóstico por endoscopia de vías digestivas altas

La detección del cáncer gástrico por EVDA tiene un buen desempeño diagnóstico, con valor predictivo negativo es 99,7% IC 95% (99,6%-99,9%)(84) aun así se  pueden presentar falsos negativos, en el meta análisis  de S Menon et al, describen que  hasta un 11 % (IC 95% 7.5 a 1,6%) de los cánceres no son detectados por endoscopias de vías digestivas altas hasta tres años .(88) Esta cifra coincide con datos obtenidos en el metaanálisis de  Pimentela et al, 9,4% (IC  95%: 5,7-13,1%).(84) Los factores que se diagnostican con mayor probabilidad de no detección del cáncer gástrico  son el sexo femenino y la edad menor de 55 años entre otros. (84)

4.46. Sobre el diagnóstico de cáncer gástrico

El sobre diagnóstico es el daño más grave que puede presentarse en cualquier programa de tamización de cáncer en cualquier localización, se define como la detección de cánceres que nunca se habrían encontrado si no hay cribado y que no progresaran a malignidad, no hay un método estandarizado que permita su medición y se basa en el equilibrio de riesgo beneficio. El sobre diagnostico cáncer gástrico se ha calculado que es  pequeño en comparación con el cáncer de próstata o el cáncer de seno, aunque se requieren más estudios y no se debe olvidar la posibilidad del mismo en sujetos sin indicación de realizar tamización de cáncer gástrico. (74,75)

5. Quimioprofilaxis. 

La quimioprofilaxis del cáncer gástrico se define como “el uso de agentes farmacológicos con el fin de inhibir, retrasar o invertir el proceso de múltiples etapas de la carcinogénesis”. Existen diferentes productos naturales en los que actualmente se está trabajando para la prevención o retraso de la carcinogénesis del cáncer gástrico y en estudios en etapas iniciales se han visto benéficios abriendo una nueva línea de investigación. (21,22)

5.1 Curcumina y cáncer gástrico

La curcumina derivado de la cúrcuma es un producto que tiene propiedades anti-inflamatorios y anti-cancerosas en circulación. Estudios in vitro y animales han observado que disminuye la señalización de las vías de cáncer ya que a inducen la apoptosis NF-kappa B, Akt, MAPK, p53, Nrf2, Notch-1, JAK / STAT, β-catenina, y potencialmente podría disminuir la progresión del cáncer, como la metástasis de una variedad de tumores siendo  parte del manejo de una terapia de múltiples objetivos. Actualmente se están haciendo ensayos clínicos en diferentes tipos de canceres y medición con diversos resultados, la evidencia aun no es contundente y se espera poder evaluar el gran potencial anti cancerígeno de la cúrcuma y se debe continuar los estudios. (21,89,90)

5.2 Ginseng rojo y cáncer gástrico

El ginseng asiático proviene de la raíz de ginseng contiene saponinas, ginsenósidos, como compuestos biológicamente activos; los ginsenosides suprimen el crecimiento de células tumorales, induce la diferenciación celular, regula la apoptosis, e inhibe la metástasis del cáncer. Este inhibe la inflamación gástrica, angiogeniesis y mutageniesis. El ginseg rojo en estudios in vitro se ha visto que suprime la inducción de mediadores inflamatorios (IL-1β, iNOS), actividad mieloperoxidasa y  peroxidación lipídica  en la mucosa gástrica infectada por H. pylori . (21,91) Previamente en un ensayo clínico aleatorizado Yun et al no lograron evidenciar una reducción estadísticamente significativa de cáncer gástrico. (92) Jin X et al, en su metaanálisis del 2016 evidenciaron una relación positiva entre  el consumo del ginseg rojo evidenciando una disminución del 16% de cualquier tipo de cáncer y un RR para cáncer gástrico de 0, 8.(93)

5.3 Productos ricos de soya y cáncer gástrico

La genisteína es una de las isoflavonas se derivan de plantas leguminosas tales como soja, guisante, y la isflavona de soya, se ha evidenciado que estas tienen una a posible relación con la disminución del cáncer gástrico  por una menor incidencia en regiones  de Asia con consumo  de alimentos ricos en Soya como el tofu  y eñ queso de soya. (21) Previamente diferentes autores han descrito que la soya inhibe el crecimiento de células tumorales en el humano.Se ha informado que la genisteína Induce la apoptosis e inhibe la activación de las vías de señalización de NF-kappaB y Akt, se sabe que  mabas mantienen un equilibrio entre la supervivencia celular y la apoptosis. (21,94) Recientemente Demin Lu et al, publicaron un metaanálisis en el cual el consumo de soja se asoció inversamente con la incidencia de cáncer gástrico OR 0,847 IC 95% (0,722-0,994).(95) Los resultados son similares a los obtenidos en  el metaanálisis realizado por Tse G et al, midiendo asociación del consumo de soya contra el no consumo obteniendo un a OR 0,93 (IC del 95%: 0,87-0,99).(96) Por lo anterior concluimos que el consumo de soya potencialmente podria prevenir el cáncer gástrico y se requieren estudios en nuestra población.

5.4 Té verde o negro y cáncer gástrico

En estudios basados en la población el té negro o verde como bebida sirve para la prevención del cáncer en Japón, China, Corea. El té se produce a partir de la planta Camellia sinensis y contiene un conjunto único de catequinas que poseen actividad biológica como antioxidante, antiinflamatoria y antiproliferativa, que es potencialmente significativo para la prevención y tratamiento de diversas formas de enfermedades. (18,21,97) Los mecanismos moleculares que inhiben la carcinogénesis incluyen la supresión de diversas biomarcadores tumorales incluyendo quinasas del receptor del factor de crecimiento de tirosina, quinasas de receptores de citoquina. Dentro los componentes del te hay productos antioxidantes que inhiben la proliferación tumoral como las proteínas relacionadas de la supervivencia. (21)En el metaanálisis de  Kang  et al del  2010 uno en  el análisis  por subgrupos evidencio relaciones  significativas con OR que nostraba la disminución de   cáncer gástrico en China OR 0.61 IC 95%(0,47-0,81) y el consumo de más cinco tazas de te OR 0,68, IC del 95% (0.54 – 0.85).(98) Una revisión posterior de la literatura Hou IC et al,  no encontraron correlación estadísticamente significativa.(99)  Por lo anterior se  considera que la evidencia es controversial

5.5 Ácido acetilsalicílico y cáncer gástrico

La relación entre ácido acetilsalicílico  y el cáncer gástrico aún es controvertida aunque existe un posible beneficio para disminución de canceres gástricos no cardia, pero  falta evidencia del balance  beneficio para su uso  como profilaxis en cáncer gástrico a nivel poblacional.(8,18,100)En el meta análisis del  Yang P 1  et al  aunque no pudieron evidenciar una asociación entre el cáncer gástrico y  el uso de asprina,  en el análisis de subgrupo si  mostró una relación con el cáncer gástrico no cardia OR 0,62; IC 95% (0,55-0,69) y en los individuos infectados por H. pylori OR 0,62, IC 95% (0,42-0,90) para los usuarios de aspirina. (100) Posteriormente estos datos Kim YI et al, realizaron un estudio de casos y controles con una base datos poblacional con 3907 en los que usaron aspirina 100 mg al día y 7808 controles, los investigadores concluyeron que el uso de aspirina durante tres años se asociaba con disminución del cáncer gástrico HR 0,4 IC 95% (0,16-0,98).  (71)

 

6. Conclusiones

  • Las estrategias de prevención de cáncer gástrico basadas en el Helicobacter Pylori tiene dos énfasis: erradicación de una infección en curso o la vacunación, esta última aún no está disponible a nivel poblacional.
  • Para la prevención de infección del Helicobacter Pylori se sugieren estrategias del lavado de manos, limpieza alimentos, consumo de agua hervida y de botellón en pro de evitar la transmisión fecal oral que se ha descrito en la literatura
  • La evidencia actual sobre la erradicación del Helicobacter Pylori en pacientes sanos o con gastritis atrófica o antral sin metaplasia intestinal como método de prevención primaria del cáncer gástrico es prometedora con medidas favorables que demuestran que es un  factor protector y los datos  provienen  de estudios Asiáticos  donde es política nacional por lo que los medicamentos son de fácil acceso a la población y su aplicación a nuestro medio  tendría que ser validada.
  • Aún se requieren estudios que permitan desarrollar una vacuna contra Helicobacter Pylori eficaz a nivel poblacional pero es un estrategia prometedora ya que es H Pylori es uno de los principales factores de riesgo,.
  • Colombia se podría beneficiarse de un plan nacional de tamización de cáncer gástrico y deben hacerse estudios de costo efectividad para disminuir la mortalidad por cáncer gástrico.
  • Se requiere de estudios en nuestro medio que permita establecer el comportamiento del cáncer gástrico y su asociación con el Helicobacter Pylori.
  • Hay nuevas opciones para la quimioprofilaxis de cáncer gástrico mencionados previamente que pueden tener menor número de eventos adversos pero requieren más estudios ya que la evidencia es controversial.
  • Los marcadores serológicos han demostrado un muy desempeño en comparación con la tamización de imágenes o EVDA pero  debe  ser validados en nuestro  contexto  antes de su uso
  • Finalmente es importante continuar realizando en nuestras consultas la consejería dehábitos de vida saludables actividad física, disminución de peso, cesación tabaco y alchol , consumo de verduras y frutas en la alimentación diaria ya que se ha demostrado que aisladamente o en su conjunto disminuye la probabilidad de presentar cáncer gástrico

 

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