Enfoque diagnóstico de la fiebre de origen desconocido (FOD)

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Revisión a cargo de: Ingrid Katherine Almonacid Vásquez M.D – Residente de Medicina Familiar

Tutor a cargo de la Revisión: Adriana Ibarra  M.D – Especialista en Medicina Familiar

 

Búsqueda

Para la realización de la presente acta se realizó una búsqueda en diferentes bases de datos, sin limitación de año, (PubMed, ScienceDirect, Elsevier, Google scholar) de revisiones sistemáticas y meta-análisis, consenso de expertos, artículos de revisión; publicados en revistas indexadas; utilizando las palabras clave (fever, fever of unknown origin, diagnosis, diagnostic approach, adults), se hicieron referencias cruzadas con los términos de búsqueda iniciales usando las bases de datos identificadas.

 

Introducción

 

La fiebre de origen desconocido sigue siendo uno de los desafíos diagnósticos más difíciles en la medicina. La FOD puede ser causada por más de 200 causas (patología maligna/neoplasia, infecciones, patología inflamatoria, entre otros) debido a lo anterior es frecuente que el médico ordene imágenes y paraclínicos específicos que resultan siendo ineficientes. (1)

Hasta la fecha no existen guías o un enfoque estándar que se haya publicado, durante la búsqueda se encuentra escasa evidencia. La definición de lo que constituye la FOD, sigue siendo controvertida. (2)

 

Definición

La FOD se refiere a una enfermedad febril prolongada, sin una etiología establecida a pesar de una evaluación y pruebas diagnósticas exhaustivas.

Petersdorf y Beeson en 1961, desarrollaron los criterios para definir la FOD y se han conservado durante mucho tiempo como un estándar clínico: (1,3, 4)

  • Fiebre superior a 38,3 ºC documentada en varias ocasiones.
  • Duración mayor a 3 semanas.
  • Diagnóstico incierto después de manejo y estudio hospitalario, anteriormente incluía el requisito de una semana de evaluación intrahospitalaria. (4)

 

En 1991, se sugirió que la evaluación mínima cambiara a por lo menos tres visitas en paciente ambulatorio o tres días en paciente hospitalizado, e incluso otros estudios sugerían dos semanas o menos. (2, 5) En una revisión retrospectiva de 226 pacientes febriles hospitalizados, no hubo diferencias en los tipos de diagnóstico para aquellos que cumplían uno u otro intervalo de evaluación. (2)

 

Posteriormente, con el advenimiento de estudios complementarios más modernos como la TAC, Knockaert y Vanderschueren actualizaron la definición una vez más. Propusieron cambiar el criterio cuantitativo de evaluación de tres días después que no se haya hecho un diagnóstico, a uno cualitativo, reclamando un “estándar apropiado inteligente en pacientes ambulatorios u hospitalizados”. (5)

 

Sin embargo y a pesar de múltiples definiciones y clasificación en categorías, la clasificación de Durack y Street (1991), en cuatro grupos, sigue siendo ampliamente utilizada. (Tabla1) (3, 5)

Categoría de FOD Definición Causas principales
Clásica T >38.3ºC

Duración > 3 semanas

Evaluación intrahospitalaria > 3 días

Infecciones, malignidad, enfermedades inflamatorias no infecciosas.
Nosocomial T >38.3ºC

Paciente hospitalizado ³ 24 hr, sin fiebre al ingreso

Evaluación de al menos 3 días

Infecciones asociadas a procedimientos intrahospitalarios, complicaciones POP, fiebre por medicamentos.

Infección nosocomial común àC. difficile

Neutropénica (Inmunodeficiencia) T >38.3ºC

Conteo Neutrófilos £ 500 mm3

Evaluación de al menos 3 días

La mayoría debido a infecciones [bacterianas, fúngicas (candidiasis, aspergillosis), viral (Virus herpes simple)]
Asociada a VIH T >38.3ºC

Duración > 4 semanas en ptes ambulatorios, > 3 días en pacientes hospitalizados.

Infección por VIH confirmada

VIH (infección primaria), micobacterias (típicas, atípicas), CMV, linfoma, toxoplasma, Cryptococcus, síndrome de reconstitución inmunológica*.

Tabla 1. Categorías de la FOD. Adaptada y tomada de: Hayakawa KRamasamy BChandrasekar PH. Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am J Med Sci. 2012 Oct;344(4):307-16.

* El Síndrome de reconstitución inmunológica, es una consecuencia clínica adversa inducida por el inicio de la terapia antiretroviral, con posterior restauración de la respuesta inmunológica antígeno específica, generando en el paciente comienzo de infecciones subclínicas preexistentes, empeoramiento de las enfermedades infecciosas durante el tratamiento antirretroviral o la manifestación exuberante de enfermedades autoinmunitarias y de neoplasias. (12)

 

Carga de enfermedad

En el informe original de Petersdorf y Beeson, las FOD fueron causadas en mayor porcentaje por infección (36%), seguido de malignidad (cáncer) (19%), enfermedades inflamatorias no infecciosas (17%) y otras causas diversas, como fiebre inducida por medicamentos (19%). Más adelante, Vanderschueren y sus colegas, encontraron que en el 53% de los pacientes inmunocompetentes estudiados, nunca se encontró un diagnóstico, similar a lo evidenciado por Bleeker – Rovers et al, en 2007, en donde evidenciaron que de 73 pacientes inmunocompententes, no se identificó ninguna causa en el 51% de los casos. (4) De hecho, esta última categoría, es en realidad la fiebre de origen desconocido. (5)

Lo anterior es paradójico, pues a pesar de la introducción de la TAC, de tecnología avanzada en cuanto a cultivos y pruebas serológicas, es más frecuente no establecer causa diagnostica de las FOD.

En la actualidad, los nuevos casos de FOD, son frecuentemente encontrados en pacientes en la UCI, con sus múltiples comorbilidades, antibióticos de amplio espectro y procedimientos invasivos previos. Generalmente antes de evaluar al paciente, ya se han realizado muchos estudios diagnósticos. Lo que ha generado que las FOD en las que no se encuentra un diagnóstico aumente constantemente. (4)

En otros estudios más recientes publicados entre el 2000 y 2011 (3), se evidencia disminución de la proporción de casos causados por condiciones malignas, mientras que las causas por enfermedades inflamatorias no infecciosas y condiciones no diagnosticadas ha aumentado. Sin embargo, en los países en desarrollo la frecuencia de infecciones (TBC, fiebre tifoidea, malaria, absceso hepático amebiano) como cusa de FOD sigue siendo elevada.

En cuanto al adulto mayor, pocos estudios separan los datos de prevalencia global de FOD en los adultos mayores de 65 años; un estudio prospectivo (1997) con 167 pacientes hospitalizados con diagnóstico de FOD, evidenció que el 28% de los casos eran adultos mayores. Otro estudio retrospectivo más reciente (2006), de 165 pacientes hospitalizados por FOD, 42,3% eran adultos mayores. (6)

 

Etiología

La mayoría de las causas de FOD clásica, se clasifican en 5 grupos: (1, 3)

  • Enfermedades infecciosas (TB miliar, Brucelosis, Fiebre Q, abscesos intraabdominales/pélvicos, fiebre tifoidea, EBV (Epstein Barr), CMV, VIH, entre otros).
  • Enfermedades malignas/neoplásicas (linfoma, hipernefroma, cáncer células renales, leucemia mielógena aguda, desórdenes mieloproliferativos, entre otros).
  • Enfermedades inflamatorias no infecciosas (Artritis reumatoidea Juvenil, arteritis de células gigantes, arteritis temporal, periarteritis nodosa/poliangeitis microscópica, Artritis reumatoidea de comienzo tardío, LES, entre otros)
  • Misceláneos (Fiebre por medicamentos [se encuentra como causa entre 1 a 3% de los casos, Tabla 2], cirrosis hepática, tiroiditis subaguda, enfermedad de Crohn, entre otros)
  • No diagnosticada

 

 

Algunos medicamentos que pueden causar FOD
Anticonvulsivantes Carbamazepina, fenitoína
Antihistamínicos Ranitidina, cimetidina
Antibióticos Carbapenémicos, cefalosporinas, sulfonilureas, eritromicina, minociclina, isoniazida, nitrofurantoina, penicilinas.
Medicamentos cardiovasculares Captopril, alfa metil dopa, hidroclorotiazida, nifedipino, procainamida
AINES Ibuprofeno
Otros Alopurinol, heparina, meperidina.

Tabla 2. Tomada y adaptada de Elizabeth C. Robert C. Prolonged febriles illness and fever of unknown origin in adults. Am Fam Physician. 2014 Jul 15;90(2):91-96.

 

FOD en el adulto mayor (6)

 

Los cambios biológicos del envejecimiento afectan las defensas del huésped y la respuesta a procesos infecciosos, aumentando la tasa de morbimortalidad en adultos mayores secundarios a la inmunosenescencia. Asociado, la presencia frecuente de comorbilidades, la polifarmacia, afecta también la respuesta de defensa del huésped, presentándose la FOD, más frecuentemente en adultos mayores frágiles.

 

La fiebre es un signo cardinal en procesos infecciosos, pero en pacientes geriátricos está ausente hasta en un tercio de los pacientes infectados. Por el contrario, la presencia de fiebre e incluso leucocitosis puede sugerir una infección bacteriana o viral grave. Numerosos estudios confirman que entre el 20% y el 30% de los pacientes geriátricos no presentan una respuesta robusta a la infección.

 

En cuanto a la etiología, en la mayoría de los casos de FOD en el adulto mayor (70%), se logra establecer un diagnóstico. No difiere de lo encontrado en adultos jóvenes, las infecciones siguen siendo las causas más frecuentes, sin embargo, la Tuberculosis, la endocarditis, la sepsis intraabdominal y la infección por VIH en adultos mayores, es mucho más probable que sea una causa de FOD que en pacientes jóvenes.

  • En estudios prospectivos, se ha encontrado la TBC como causa infecciosa en el 23% al 50% de los casos de FOD en adultos mayores; resaltando que no presentan una clínica florida y son más propensos a tener una enfermedad diseminada.
  • La endocarditis infecciosa en el adulto mayor, a diferencia del paciente joven, presenta síntomas clínicos menos severos (incluso ausencia de fiebre) y síntomas constitucionales vagos e inespecíficos. Cualquier soplo cardiaco nuevo en un adulto mayor debe sugerir endocarditis.

Las enfermedades inflamatorias no infecciosas, son responsables de entre el 25% y el 36% de los casos de FOD en adulto mayor, 10% de los casos son arteritis temporal y la polimialgia reumática que comúnmente coexiste con arteritis temporal. Y por último las neoplasias malignas, que siguen representando un porcentaje significativo en el adulto mayor.

 

Enfoque diagnóstico (2)

 

Debido a que no hay directrices claras o guías establecidas para el enfoque del paciente febril, la mayoría de las recomendaciones de evaluación se basan en la opinión de expertos.

La historia clínica y el examen físico debe ser lo más completa posible, buscando pistas diagnósticas para guiar la evaluación.

La evaluación diagnóstica debe ser un proceso continuo e iterativo; los indicios potencialmente diagnósticos, por lo general conducen a un diagnóstico en el 62% de los pacientes. Así no se encuentren pistas potenciales de diagnóstico, siempre se debe hacer un diagnóstico presuntivo y establecer el tratamiento.

La hospitalización debe ser considerada en cualquier momento durante la evaluación.

Se han sugerido varios algoritmos diagnósticos para FOD, pero pocos han sido apoyados por la evidencia de estudios prospectivos. (2) Sugieren la individualización de los algoritmos, debido a que es imposible realizar todas las pruebas complementarias en la totalidad de los pacientes. (5)

 

Historia clínica (3)

 

  • La historia de la enfermedad actual es fundamental.
  • Preguntar sobre el inicio real de los síntomas, independientemente si han sido de intensidad leve o de comienzo insidioso.
  • No considerar algún síntoma como irrelevante, por lo general los pacientes con FOD suelen presentar manifestaciones atípicas de enfermedades comunes.
  • Historia de contacto con pacientes enfermos (TBC), antecedente de procedimientos médicos, quirúrgicos (entre estos indagar sobre prótesis valvulares, catéter venoso, marcapasos, desfibrilador implantable, prótesis articular e implantes cosméticos), infecciones crónicas previamente tratadas (por ejem, TBC y endocarditis), transfusiones, antecedente de enfermedad neoplásica previa, tipo de terapia y/o uso de terapia inmunosupresora.
  • Cualquier antecedente de enfermedad psiquiátrica, porque la fiebre psicógena podría ser una causa de FOD.
  • Medicamentos: incluir los autoformulados y alternativos (herbales)
    • Generalmente la fiebre se resuelve 2 a 3 días posterior a interrupción del medicamento, aunque en medicamentos que se metabolizan lentamente puede tardar hasta una semana.
    • Uso previo de antibióticos
    • Uso de AINES u otros antipiréticos que podrían ocultar el grado real o la duración de la fiebre.
  • País de origen, de residencia anterior, historia de viajes recientes, vacunas, ambiente laboral, uso de drogas recreativas (endocarditis infecciosa, osteomielitis), actividad sexual, exposición a insectos, animales, hábitos dietéticos inusuales (consumo de leche o queso no pasteurizado para brucelosis, huevos o aves de corral mal cocinados para Salmonella).
  • Actividades recreativas: jardinería (esporotricosis), nadar en lagos (leptospirosis), explorar cuevas (histoplasmosis).
  • Historia de contacto con animales (Salmonelosis, brucelosis, toxoplasma, enfermedad por arañazo de gato, fiebre Q).
  • Historia familiar (fuente común de infección)

 

Examen físico

 

Importancia diagnóstica de los patrones de fiebre (7)

  • Picos febriles en la mañana: La mayoría de los pacientes con enfermedad febril, presentan temperatura máxima en la tarde o en la noche. Las causas de FOD asociados con patrones matutinos de fiebre son la fiebre tifoidea, la TBC y entre las enfermedades inflamatorias no infecciosas, la periarteritis nodosa.
  • Bradicardia relativa (Signo de Faget): Disminución de la frecuencia de pulso, mientras la temperatura se mantiene elevada o asciende. Se ha asociado con malaria, fiebre tifoidea, cualquier trastorno del SNC, linfoma, fiebre inducida por fármacos.
  • Fiebre doble cotidiana: Dos picos de fiebre que ocurren en un periodo de 24 horas. Se asocia con TBC miliar, leishmaniasis visceral e infecciones mixtas de malaria. Entre las enfermedades inflamatorias no infecciosas, la fiebre doble cotidiana es un hallazgo diagnóstico clave de la Enfermedad de Still (7) (se clasifica como un subconjunto de la Artritis Reumatoide Juvenil, que incluye pacientes que presentan fiebre cotidiana, rash y artritis. Se denomina “enfermedad de Still del adulto” cuando comienza en pacientes mayores de 16 años). (12)
  • Fiebre recurrente: Se asocia con enfermedades como fiebre por mordedura de rata, Bartonellosis, infección por Borrelia recurrentis. Entre las causas no infecciosas, se encuentran, la neutropenia cíclica, LES, vasculitis, Síndrome de hiperinmunoglobulinemia D y síndrome de Schnitzler (7) (es una forma de urticaria crónica asociada con Gammapatía monoclonal, la mayoría de las veces IgM kappa, y características adicionales, que pueden incluir dolor oseo, hiperostosis esquelética, artralgias, linfadenopatía y fiebres intermitentes). (13)

En cuanto si la documentación de patrones específicos de fiebre proporciona información sobre el diagnóstico, la literatura es muy controversial, aunque patrones característicos como el tipo Pel – Ebstein (fiebre que aumenta cíclicamente y luego disminuye durante un periodo promedio de una a dos semanas), han reportado valor diagnóstico para Linfoma Hodgkin. Con la posible excepción de los patrones de fiebre de la malaria, estos no son lo suficientemente sensibles ni específicos para considerarlos como diagnóstico de alguna enfermedad. (5)

 

Algunos puntos clave a considerar en el examen físico son: (2)

  • Rash característico (por ejemplo, eritema multiforme, petequias): Adenovirus, HSV, VIH, meningococcemia.
  • Conjuntivitis o uveítis: Enfermedad de Still, leptospirosis, LES.
  • Hepato o espenomegalia, masas abdominales palpables: Enfermedad hepática alcohólica, cáncer, CMV, EBV, leucemia, linfoma.
  • Edema o dolor articular: Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Lyme, LES.
  • Linfadenopatia: Enfermedad de arañazo de gato, CMV, EBV, VIH.

 

En el adulto mayor, es indispensable incluir el examen neurológico y una evaluación de la función cognitiva (Mini – Mental State Examination o una prueba equivalente). Los pacientes con movilidad limitada, enfatizar en búsqueda de ulceras por presión. (6)

 

Paraclínicos (2, 3)

 

Evaluación inicial
Hemocultivos, urocultivos con uroanálisis *Paraclínicos básicos e importantes para diagnosticar bacteremia o IVU

*Información sobre susceptibilidad al antibiótico

*En un estudio retrospectivo de 121 pacientes febriles (2013) realizado en Japón, se evidenció que los pacientes con bacteremia que recibieron tratamiento inadecuado sin realizar hemocultivos, la tasa de mortalidad fue 3.18 veces mayor en comparación con pacientes que recibieron el tratamiento antibiótico adecuado. Sin embargo, si el tratamiento se cambia basándose en el resultado del hemocultivo, la tasa de mortalidad es solo 1,27 veces mayor. (8)

Hemograma completo Leucocitosis, neutropenia, diferencial anormal indica malignidades hematológicas.

Anemia, trombocitopenia (malaria, rickettsiasis e infecciones virales)

Linfocitosis atípica (pedir IgM CMV y Ac´s heterófilos)

Química sanguínea de rutina (lactato deshidrogenasa, función hepática) *Hepatitis o alteraciones tracto hepatobiliar (ictericia obstructiva – colangitis)

*­ LDH, aunque no es especifico, es una pista dx para linfoma, leucemia, histoplasmosis y pneumocystis. Inclusive malaria.

ANAS y Factor Reumatoideo Enf tejido conectivo
Ac´s VIH Obligatorio en estudio de FOD
VSG y PCR *Marcadores útiles, inespecíficos para infección ya que las causas no infecciosas incluyendo fiebre por medicamentos elevan VSG y PCR

*En una revisión una VSG de 100mm/h o mayor,  tenía una alta especificidad para malignidad (96%) e infección (97%), VPP (90%). Valor normal, tiene alto VPN para arteritis temporal.

*PCR sensible para infección e inflamación, pero no permite discriminar entre estos dos procesos. (2, 3, 9)

 

Procalcitonina *Es un marcador más reciente para infección bacteriana.

*Múltiples estudios: Especificidad entre 70% y el 98%, con especificidad más alta para infección bacteriana que otros marcadores.

*Puede ser útil para discriminar entre causa bacteriana vs no infecciosa, pero su papel en el estudio de FOD aún sigue sin definirse.

*La procalcitonina ofrece mayor sensibilidad (88%) que la PCR (S 75% y E 67%). (8)

Ferritina *Un nivel elevado en la enfermedad febril prolongada puede indicar malignidad (especialmente trastornos mieloproliferativos) y otras enfermedades inflamatorias no infecciosas (LES o arteritis temporal). (3, 9)

*En un estudio se estableció corte óptimo de nivel de ferritina de 561 ng/ml (1261 pmol/L) para predecir que la FOD era de causa no infecciosa. (3)

Complementarios
Electroforesis proteínas séricas Mieloma múltiple
PPD TBC
CPK Miositis
Crioglobulinas ­ en endocarditis, LES, leucemia, linfomas
Función tiroidea Tiroiditis
Pruebas serológicas Son útiles solo si existe en el paciente el factor de riesgo (exposición), si vive o ha visitado un área donde la enfermedad sospechada sea prevalente.

 

Después de que la evaluación inicial esté completa y si no hay diagnóstico, se considera que el paciente tiene FOD y la evaluación secundaria debe considerarse. (2)

 

Evaluación secundaria (2)

 

  • Se han sugerido varios algoritmos diagnósticos para FOD, pero pocos han sido apoyados por la evidencia de estudios prospectivos.
  • En la literatura se ha encontrado que los procedimientos no invasivos llevaron a la mayoría de los diagnósticos, mientras que los procedimientos invasivos, como las biopsias tuvieron el mayor rendimiento diagnóstico.
  • Ver algoritmo de enfoque diagnóstico en Anexo 1

 

Imagenología (2, 3)

 

  • Rx Tórax (dentro de la evaluación inicial)
  • TAC tórax
    • Sensibilidad 82%
    • Detección de nódulos (infección fúngica, micobacterias, nocardia, malignidad)
    • Adenopatias hiliares o mediastinales (linfoma, histoplasmosis, sarcoidosis)
  • TAC abdomen
    • Sensibilidad 71-100%
    • Abscesos intraabdominales y trastornos linfoproliferativos
  • Ecocardiograma (si hay signos clínicos de endocarditis), RNM arco aórtico y grandes vasos de cuello (si hay sospecha de vasculitis)
  • PET con F – fluorodesoxiglucosa (FDG – PET/TC)
    • La 18F fluorodeoxiglucosa es absorbida por las células inflamatorias y tumorales debido a su alta tasa de glucolisis. Por lo tanto, el hipermetabolismo en FDG-PET/CT puede indicar malignidad o procesos inflamatorios.
    • En una revisión publicada en 2014, al agrupar varios estudios similares, se evidencio una contribución diagnostica del FDG PET/CT, del 62% en infecciones, 87,5% en neoplasias malignas, 59% en enfermedades inflamatorias y 56.8% de otros trastornos diversos. (10)
    • Sensibilidad 56% a 100%, Especificidad 75% a 81% (2)
    • Costosa, no está ampliamente disponible.
    • En la sospecha de arteritis temporal, el papel diagnóstico de FDG PET / CT es limitado y se recomienda que la biopsia de la arteria temporal sea realizada antes. Sin embargo, FDG PET / CT puede demostrar cambios inflamatorios en las arterias más grandes tamaño mayor a 4 mm durante varios otros procesos inflamatorios de los vasos sanguíneos. (10)
    • Varios estudios de pacientes con FOD han informado que FDG PET/CT tiene un valor diagnóstico disminuido si los pacientes están bajo tratamiento con antibióticos empíricos o esteroides, o tienen una VSG o PCR dentro de límites normales. (10)
    • Otros estudios han informado de Falsos negativos en LES, CMV, toxoplasmosis, IVU, septicemia, pielonefritis y enfermedad de Crohn. (10)
    • Se ha evidenciado que cuando se utiliza en la evaluación diagnóstica inicial, el costo total del estudio de la FOD puede reducirse e incluso la reducción de días de hospitalización. Sin embargo, todavía se necesitan estudios prospectivos, multicéntricos y aleatorizados para evaluar aún más la utilidad del FDG PET en pacientes con FOD. (10)
  • Gammagrafia con galio -67 , Tc 99
    • Desventaja: solo localiza un posible foco infeccioso o inflamatorio, pero no permite identificar la etiología de la fiebre.

 

Biopsia (2)

 

  • Un estudio prospectivo de 192 pacientes encontró que las biopsias tienen mayor rendimiento diagnóstico (del 10% al 35%), cuando son realizadas dentro de la evaluación tardía, cuando ya se ha descartado la causa infecciosa y todo orienta a causas inflamatorias no infecciosas o neoplasias.
  • Biopsia hepática:
    • Rendimiento diagnóstico entre el 14% y 17%
    • Hepatitis granulomatosa
  • Biopsia ganglionar
    • Útil en diagnóstico de linfoma, enfermedades infecciosas y enfermedades granulomatosas.
  • Biopsia de arteria temporal
    • Considerarla en pacientes ³ 55 años (15% de los casos de FOD por arteritis temporal)
  • Biopsia de medula ósea
    • Útil en diagnóstico de neoplasia y enfermedades infecciosas (TBC).

 

Enfoque terapéutico (5)

El tratamiento empírico no se recomienda, puesto que puede enmascarar y por lo tanto retrasar el diagnóstico y una vez hecho puede obstaculizar las decisiones correctas de tratamiento.

Solo en estos casos el tratamiento debe iniciarse únicamente sobre la base de una sospecha diagnostica primaria: (5, 11)

  • Antimicrobiano ante sospecha de endocarditis con cultivo negativo
  • Antituberculosos en sospecha de TBC activa
  • Glucocorticoides en sospecha de arteritis temporal con riesgo de pérdida visual.

El tratamiento con antipiréticos puede ser necesario en aquellos pacientes que no toleran la fiebre.

En pacientes con cáncer diagnosticado, se ha documentado que el tratamiento con antipiréticos diferencia de la enfermedad maligna subyacente (en caso de respuesta) y fiebre por infecciones concomitantes (en caso de no respuesta).

 

Pronóstico

 

Está relacionado con la causa subyacente: (3, 5)

  • Mortalidad en general por FOD 12%-35%
  • Pacientes con diagnóstico final de malignidad, presentan la mayor mortalidad. Mortalidad a 5 años posterior al diagnóstico de malignidad 52%-100%
  • Mortalidad en pacientes con causa infecciosa: 8%-22%
  • El pronóstico de los pacientes en los que la FOD sigue sin diagnosticarse después de una evaluación intensiva es excelentea 100% tienen recuperación espontánea y la tasa de mortalidad a 5 años es de 3,2%.

 

FOD.png

Anexo 1. Algoritmo de evaluación de enfermedad febril prolongada y FOD. Tomado y adaptado de: Elizabeth C. Robert C. Prolonged febriles illness and fever of unknown origin in adults. Am Fam Physician. 2014 Jul 15;90(2):91-96.

 

Conclusiones

 

  • La fiebre de origen desconocido sigue siendo uno de los desafíos diagnósticos más difíciles en la medicina. La FOD puede ser causada por más de 200 causas (patología maligna/neoplasia, infecciones, patología inflamatoria, entre otros).
  • Dada la controversia de la evaluación en la FOD, la hospitalización va a depender del deterioro de la evolución del paciente y el criterio clínico de su médico tratante.
  • Para un enfoque práctico se considera estudiar la FOD, clasificando las causas en 5 grupos principales: infecciosas, inflamatorias no infecciosas, neoplasias malignas, misceláneos, no diagnosticadas.
  • La historia clínica y el examen físico debe ser lo más completa posible, buscando pistas diagnósticas para guiar la evaluación; la evaluación diagnóstica debe ser un proceso continuo e iterativo y siempre se debe establecer un diagnóstico presuntivo e iniciar tratamiento en base a este.
  • Se han sugerido varios algoritmos diagnósticos para FOD, pero pocos han sido apoyados por la evidencia de estudios prospectivos. Sugieren la individualización de los algoritmos, debido a que es imposible realizar todas las pruebas complementarias en la totalidad de los pacientes.
  • Realizar actividades de educación, como realizar una toma de temperatura adecuada para diferenciar entre los patrones de fiebre que puedan ayudar y complementar la historia clínica y recomendar la realización de un diario de síntomas y archivo de paraclínicos, para un adecuado seguimiento.
  • Es importante la vacunación en el viajero que se dirige a zonas endémicas y recomendar a los pacientes que asistan a una consulta de medicina familiar para que se realice un enfoque preventivo de sus actividades rurales.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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