Uso racional de opioides en atención primaria

el

Revisión a cargo de: Andrea Carrillo Rigaud M.D – Residente de Medicina Familiar

Tutor a cargo de la Revisión: Adriana Ibarra  M.D – Especialista en Medicina Familiar

 

INTRODUCCIÓN

 Hasta la década de 1990, los médicos generalmente limitaban el tratamiento con opiáceos a pacientes con dolor agudo o relacionado con el cáncer. Sin embargo, los estudios mostraron que todos los tipos de dolor fueron subtratados; como resultado, la educación sobre el dolor, la promoción y las iniciativas políticas llevaron a un aumento en la prescripción de opiáceos para pacientes con dolor crónico no terminal. La prescripción más extensa de opioides para el dolor crónico no terminal ha sido acompañada por tasas crecientes de terapia continua de dosis altas. (1)

Como Médicos de atención primaria debemos conocer con exactitud cuándo iniciar un opioide, como rotarlo y hasta cuando debemos usarlo, así como sus principales interacciones y efectos adversos.

 

 OBJETIVOS

  • Definir las diferencias entre opiáceos y opioides.
  • Conocer el impacto a través de los años en la medicina de los opioides y la prevalencia de su uso.
  • Determinar el mecanismo de acción de los opioides y las principales indicaciones de su uso.
  • Conocer las escalas equianalgésicas para un adecuado escalonamiento de los opiáceos de acuerdo con la escalera analgésica de la OMS (Organización Mundial de la Salud).
  • Identificar los principales efectos secundarios, así como la sintomatología por sobreuso o dependencia de los mismos.

 METODOLOGÍA

 Se realizó inicialmente una búsqueda en la literatura en las bases de datos MEDLINE Science Direct EMBASE y Scielo. Las palabras claves que se  usaron fueron: “opioids”, asociada a las siguientes palabras “rational use”,  opioids in chronic pain management”, “WHO analgesic scale”, “Adverse effects”, “drug interactions, dependency and addition.

Los limites iniciales de la búsqueda fueron publicaciones de los últimos 5 años en español o inglés, revisiones de la literatura, metaanálisis, ensayos clínicos y guías. Posteriormente con los resultados iniciales se realiza una búsqueda secundaria en las mismas bases datos y de literatura gris con los mismos límites a excepción de la fecha de publicación por la relevancia de las publicaciones, finalmente se escogieron 20 artículos que se relacionan en la bibliografía. 

  1. EPIDEMIOLOGÍA

 

Según estadísticas del 2015 en Estados Unidos, el dolor Crónico afecta aproximadamente a un tercio de los adultos estadounidenses. El 5% recibe tratamiento con opioides y además los opioides fuertes se prescriben en hasta el 9% de las visitas al consultorio, de estos pacientes aproximadamente se describen un mal uso de los mismos en 3,800.000 de habitantes. Sin embargo 2,000,000 de habitantes presentan abuso o dependencia, que es aproximadamente el 26% de los pacientes y uno de cada 550 pacientes con tratamientos a base de opioides  muere por el uso de los mismos. Motivo por el cual el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) en el 2016, estableció unas políticas de buen uso de opioides, con el fin de controlar y regular su prescripción y así generar esfuerzos para incrementar la supervisión de su prescripción. (1)

En un estudio publicado en Estados Unidos, en el 2009 se evidenció, que el 15% de los estudiantes de 12° de bachillerato, reconocían haber usado sustancias como hidrocodona u oxicodona con fines recreativos, las cuales eran recetadas a uno de sus familiares. Lo que demuestra un aumento creciente de las sobredosis de opioides desde el 2009, demostrando que se han triplicado las consultas por sobredosis en urgencias y ocasionando cerca de 13 mil muertes por abuso de opioides.(1)

En Colombia no contamos con datos de uso de opioides en dolor crónico, ni en Cáncer, pero en el último estudio de indicadores de consumo de  sustancia ilícita (marihuana, cocaína, bazuco, éxtasis, heroína, Dick, Popper, metanfetaminas, metadona, opioides sin prescripción, LSD, hongos, yagé, ketamina) en el  2016 en Bogotá, se demostró  que casi 16 personas de cada 100 habitantes  han probado alguna sustancia ilícita alguna vez en la vida, con una prevalencia anual  de 5 en 100 habitantes, siendo más afectados los hombres que las mujeres.(2)

En cuanto a la producción de opio se encuentran 3 corrientes principales de exportación tanto ilegales como legales, se evidencia que los principales productores legales de opio se encuentra la  India con un 30%, Francia (25%) Turquía, Serbia y en la Península de España, como principal productor y exportador ilegal se encuentra Birmania que produce las ¾ partes del producto que es comercializado a Afganistán y existe el famoso Triángulo de oro compuesto por Laos, Tailandia y Birmania donde se produce ilegalmente el opio.

Colombia y México hacen parte de los principales productores y traficantes de opio en América Latina y son los principales  abastecedores de Norteamérica.(3)

En cuanto a los principales consumidores de opio, Rusia se encuentra como el principal consumidor de heroína (20%), proveniente de Afganistán y se traduce en 2 a 2.5 millones de drogadictos,  le sigue Estados Unidos en menor proporción de consumo. (3)

 

  1. DEFINICIONES (2,3,4)

 Los opioides, son sustancias usadas médicamente para el alivio del dolor, que tienen efectos analgésicos y depresores del sistema nervioso central (SNC), así como el potencial de causar euforia. Pueden ser sustancias naturales, sintéticas o semisintéticas y su principal característica es que actúan en uno de los tres principales sistemas receptores opioides (mu, kappa, delta) y que tienen efecto análogo a la morfina.

 La Heroína, es un derivado de la morfina y es el opioide más comúnmente usado de forma intravenosa. El nombre químico de la heroína es la diacetilmorfina.

 El opio, es un producto extraído de los frutos semimaduros de la cápsula y de la savia seca pegajosa que es de color blanco de la adormidera o de la amapola (Papaver somniferum) y que contiene morfina y codeína.

 Las endorfinas, se refieren a una subclase de opioides que consiste en péptidos endógenos (es decir, péptidos producidos por el cuerpo humano) que causan alivio del dolor, incluyendo encefalinas, dinorfinas y beta-endorfinas.

 Opiáceos. Se refiere a una subclase de opioides que consiste en compuestos de alcaloides que se encuentran naturalmente en la adormidera o de la amapola (Papaver somniferum) y se incluye la morfina y codeína.

 

  1. HISTORIA (4,5)

 Desde la Antigüedad, los opioides han sido las sustancias más utilizadas para manejo y control de dolor, con restricciones en el uso secundario a la sobredosificación y el uso indiscriminado por dependencia desde  hace aproximadamente un siglo, actualmente ha  tenido un creciente en el uso médico principalmente de la morfina y sus derivados desde mediados del siglo XX, liderado por el nacimiento de la medicina paliativa y las iniciativas del tratamiento del dolor por cáncer, que se han visto influenciados también por el desarrollo químico de los mismos, haciendo cambios estructurales en la molécula y generando productos sintéticos y semisintéticos, con el fin de evitar la dependencia.

Los primeros hallazgos del uso de la adormidera o amapola (Papaver somniferum) datan de los años 3000 a 4000 años a.C. en  Sumeria Antigua y se cree que fue extendido a Europa mediterránea y Asia, donde se le conocía como la “planta de la felicidad”.

En Egipto se conoce que su uso data en los años 1200 a 1500 años a.C., donde su principal uso era el manejo del dolor de parto, para calmar a los niños y se crearon aproximadamente 500 remedios que se demuestran en el papiro de Ebers.

En Chipre en excavaciones se encontró una pipa de cerámica para el uso del opio, posteriormente  en el siglo III a.C (antes de Cristo), simultáneamente fue usada por Griegos y Romanos y Teofrasto por primera vez le colocó el nombre de opio (en griego: jugo) y su uso se generalizó como analgésico, anestésico y antihemorrágico, y adicional se utilizaba de forma recreacional en la que se demuestra por las escrituras de la Odisea en Homero y las esculturas Romanas del dios Somnus que sostiene una ánfora llena de opio en su mano.

Solo hasta el siglo II d.C (después de Cristo) en manos de Galeno e Hipócrates, se reconoce su primer uso medicinal para las diarreas, cefaleas y cólicos y posteriormente en Arabia el médico Albucasis realizó una mezcla con cilantro para manejo de dolores intensos y de allí se generalizó el uso de la adormidera, en primitivos cirujanos para llevar a cabo intervenciones dolorosas.

En la edad media desde el año 200 d.C a 1454 d.C, que fue la época del oscurantismo, se descontinuó su uso por la creencia de tener poderes demoniacos y gracias a la navegación se cree que los portugueses reintrodujeron su uso recreacional hacia el siglo XV.

Paracelso astrólogo y médico suizo en el siglo XVI creó una bebida a base de opio la que llamo Laudanum, la cual poseía características benéficas para el manejo del dolor y le fue extendido su uso en Inglaterra por Thomas Sydenham hacia el siglo XVII y en Holanda gracias a Van Helmont. En esta época por sobredosificación se conocieron los primeros casos de dependencia física y psíquica, su uso se extendió para manejo de odontalgias y para manejo de la quietud en niños.

En el Siglo XIX se inició la Guerra del opio, secundario a los intereses comerciales que creó el contrabando británico de opio desde la India hacia China, y los esfuerzos del Gobierno Chino para imponer sus leyes a ese comercio, hicieron que el emperador censurara el opio en China debido al efecto negativo de éste en la población. Los británicos en cambio veían al opio como el mercado ideal que los ayudaría a compensar el gran comercio con China. Estas guerras y los subsiguientes tratados firmados entre las potencias dieron como resultado que varios puertos de China se abrieran al comercio con Occidente, lo que condujo en parte a la caída de la economía China. Estas guerras se consideran la primera guerra de drogas.

Hacia 1806, Friederich Serturner, aísla por primera vez la morfina (denominada así por Morfeo dios griego del Sueño) y en 1826 se inicia la distribución por Merk en el mercado farmacéutico.

Hacia 1875, preocupado Heinrich Dreser por los efectos de dependencia realiza la acetilación de la morfina y crea la Heroína que fue comercializada por Bayer como una sustancia  no adictiva.

Hacia 1914, en Estados Unidos se suspende y se restringe el uso de todos los derivados opiáceos por adición y con el desarrollo de la industria farmacéutica se inició el aislamiento de nuevos productos como la naloxona en 1970 y hacia 1976 se aislaron los receptores opiáceos mu, delta y kappa.

Actualmente el uso de los opioides tiene una gran importancia en el manejo de dolor de pacientes con cáncer o dolor crónico principalmente, su uso se ha extendido por el nacimiento de las unidades de cuidado paliativo, pero se debe hacer uso de ellos con precaución por la dependencia, el uso ilícito y los efectos indeseables de los mismos.

 

  1. ESTRUCTURA DE LOS OPIODES (5,6)

 La morfina (el opioide prototípico) está formada por cinco anillos con un grupo hidroxilo de naturaleza fenólica en posición 3 y otro de naturaleza alcohólica en posición 6 y un grupo metilo en el átomo de nitrógeno.

Cualquiera de los dos grupos hidroxilo puede ser convertido en éter o éster. Por ejemplo, la codeína es la morfina O-metilada en posición 3, mientras que la heroína es morfina O-acetilada en posiciones 3 y 6.

La morfina presenta actividad analgésica solamente en la forma levógira y se cree que el nitrógeno terciario es esencial para las propiedades analgésicas de la morfina; si el nitrógeno se convierte en cuaternario, la actividad analgésica disminuye notablemente ya que no puede penetrar adecuadamente al sistema nervioso central. Los cambios en el grupo metilo del nitrógeno también reducen la potencia analgésica, propiciando la síntesis de antagonistas como la nalorfina. (4)

Para conocer el mecanismo de acción debemos comprender que su base se deriva del sistema opioide endógeno que está compuesto por péptidos opioides endógenos (encefalinas, endorfinas, dinorfinas y endomorfinas y los receptores opioides (Mu, Kappa, Delta y gamma) cuya función principal es la modulación inhibitoria de la sensación nociceptiva.

 

4.1 Receptores Opioides

Los receptores opioides son proteínas que se encuentran en las superficies celulares tanto a nivel de sistema nervioso central (área tegmental ventral y en la sustancia gris periacueductal), pero también en otros tejidos como el sistema inmune, las células cromafines y el tejido reproductivo, que atraviesan la membrana celular y en condiciones normales son estimulados por péptidos endógenos (endorfinas), que se producen como respuesta a los estímulos dolorosos.

Todos los receptores opioides son estructuras ancladas en la membrana neuronal y asociadas a proteínas G, cuya activación da lugar a la liberación de un fragmento de una de dichas proteínas G, que, a continuación, se desplaza a lo largo de la membrana hasta alcanzar su lugar de acción (adenilato ciclasao un canal iónico).

Como consecuencia de este proceso se producen modificaciones de la fosforilación proteica inducidas por AMP cíclico, que actúa como segundo mensajero en el interior celular, activando proteínacinasas (efecto a corto plazo) y proteínas implicadas directamente en la  transcripción génica (efectos a largo plazo).

Esta respuesta se realiza conectándose con otras moléculas en el interior de la célula al unirse a un opioide, se transfiere una señal externa hacia la región interna de la célula, generando una respuesta celular produciendo una reducción de neurotransmisores y haciendo bloqueo de la trasmisión postsináptica del dolor, se ha descrito que los efectos adversos son secundarios a la unión de los opioides a varios receptores.

Según sus agonistas prototípicos, los distintos receptores opioides se designan mediante letras griegas:

Receptores mu: (agonista morfina), que se encuentran fundamentalmente en el tronco encefálico y en el tálamo medial; intervienen en analgesia supra espinal, depresión respiratoria, euforia y sedación.

mu 1: Relacionados con analgesia, euforia y serenidad.

mu 2: Relacionados con depresión respiratoria, prurito, aumento de prolactina, dependencia, anorexia y la sedación.

Receptores kappa:(agonista ketociclazocina) relacionados con analgesia espinal, sedación, disnea y dependencia.

Receptores delta:(agonista D-alanina D-leucina encefalina), cuyos efectos no se conocen bien.

La variabilidad de los efectos de los opioides puede ser, por tanto, atribuida al distinto grado de afinidad por los distintos tipos de receptor.

 

4.2 Opioides endógenos

Los receptores opioides se descubrieron en 1972, y el primer opioide endógeno (o endorfina) en 1975.

Su localización en el SNC les permite actuar como neurotransmisores, y es posible que desempeñen funciones relacionadas con la secreción hormonal, termorregulación y control cardiovascular.

Las encefalinas se producen a partir de proencefalina y se unen preferentemente a los receptores gamma.

Las endorfinas proceden de la propiomelanocortina (precursora también de la hormona adrenocorticotropica (ACTH) y la hormona estimulante de melanocitos (MSH) que se unen al receptor mu.

Las dinorfinas se sintetizan a partir de las prodinorfinas y presentan una alta especificidad por los receptores mu.

Las nociceptinas (orfanina) se descubrieron en 1995, y es posible que posean potentes propiedades hiperalgésicas. Presentan baja afinidad por los receptores mu, delta, y gamma.

Los antagonistas de las nociceptinas podrían servir como antidepresivos y analgésicos.

 

  1. MECANISMO DE ACCIÓN (5,6)

Los analgésicos opioides producen analgésica fisiológica, ya que simulan la acción de las endorfinas del cuerpo, se unen a sitios específicos denominados receptores opioides, localizados dentro y fuera del sistema nervioso central (SNC).

En el SNC se encuentran en el nivel pre y postsináptico, en la región medular (espinal) y supra medular (supra espinal).

El principal efecto de los opioides es la disminución del componente sensorial y de la respuesta afectiva al dolor. El efecto analgésico se consigue a través de dos mecanismos de acción:

 

  • Bloqueo de la transmisión sináptica. Afectan la transmisión de señales inhibiendo la liberación presináptica de neurotransmisores excitatorios como la sustancia P.
  • Estabilización de las membranas. Producen estabilización de las membranas neuronales ocasionando hiperpolarización neuronal, modulando la entrada de potasio y de calcio a la célula, lo que conlleva a desensibilización de la membrana postsináptica a la acción de la sustancia.

 

Estas dos acciones se traducen en disminución de la transmisión neuronal, con la producción de analgesia.

Para determinar su acción se deben tener en cuenta varias características como son:

  • La afinidad del opioide: Se traduce como la capacidad de unión de los opioides a los receptores, que en términos generales se da como el “Acople de la llave a la cerradura”, esta afinidad depende del tipo, la intensidad y funcionalidad de la unión, la mayoría de las uniones se da en los receptores tipo MU.
  • Actividad Intrínseca: Es el efecto desencadenado por la unión de un agonista a su receptor que se traduce como la “Facilidad para girar la llave” y producir una respuesta.

5.1 Tipos de unión

  • Agonista: Es cuando el opioide tiene afinidad por el receptor es decir se une al receptor y produce una adecuada actividad intrínseca es decir produce la respuesta, pueden ser:
    • Puros: Cuando hay máxima actividad (morfina).
    • Parciales: Cuando la actividad es mínima y se relaciona con el efecto techo. (buprenorfina).
  • Antagonista Es cuando el opioide tiene afinidad por el receptor, es decir se une al receptor, pero no se evidencia una actividad intrínseca, es decir no hay respuesta (naloxona).

5.2 Generalidades de la unión

  • Dosis/Respuesta: Una vez se une el opioide al receptor se inicia la acción la cual requiere de una dosis umbral es decir se requiere de una determinada dosis para el inicio de la respuesta lo que hace que la configuración de la acción, en el momento de graficarla sea en forma de S o sigmoidea.

Adicionalmente, requiere de un intervalo eficaz que se traduce como el aumento de la dosis que produce un efecto y existen varios opioides que tienen efecto techo el cual es cualquier aumento después de una dosis determinada no produce mayor efecto (buprenorfina).

Es así como la potencia de un opioide está determinada por:

  1. La afinidad por el receptor
  2. La actividad Intrínseca
  3. Fuerza de unión
  4. Tiempo de permanencia

La fuerza de la unión y el tiempo de permanencia dependen de la liposolubilidad que tenga el opioide en su farmacocinética a mayor liposolubilidad mayor efecto de duración.

  1. CLASIFICACIÓN

 Los opioides se pueden clasificar de varias formas

6.1 Según Su Naturaleza

 

OPIODE CLASIFICACIÓN
Naturales Fenantrenos: Morfina y codeína

Benzilisoquinolonas Papaverina y noscapina

Semisintéticos

 

Derivados de la morfina: Heroína, dihidromorfona, nalorfina y naloxona

Derivados de la Tebaína: Etorfina, Buprenorfina, oxicodona

Sintéticos Derivados de la morfina: Levorfanol, Butorfanol

Derivados difenílicos: Metadona, propoxifeno y d-propoxifenol

Derivados de Benzomorfanos: Fenazocina y Pentazocina)

Derivados de la fenilpiperidina Meperidina, fentanilo, sulfentanilo y remifentanilo).

Serie acción local: Alfentanilo, loperamida

 

6.2 Según Su Efecto

 

CLASIFICACIÓN OPIOIDE
AGONISTAS PUROS

 

Morfina

Meperidina

Fentanilo

Hidromorfona

Oxicodona

Codeína

AGONISTAPARCIAL

“Efecto techo”

Buprenorfina
AGONISTA/

ANTAGONISTA

Buprenorfina

Butorfanol

Nalbufina

ANTAGONISTA Naloxona

Naltrexona

OPIOIDES ATÍPICOS

 

Tramadol (Actúan sobre receptores opioides y sobre el sistema monoaminérgico

 

6.3 Según Su Potencia

      Es la clasificación más utilizada por que es de donde se deriva la escalera analgésica de la OMS (Organización Mundial de la Salud)

 

CLASIFICACIÓN OPIOIDE
OPIODES DÉBILES O MENORES                 Tramadol /Codeína

Hidrocodona /Dihidrocodeína

Dextropropoxifeno/ Propoxifeno

Oxicodona (DB)

OPIODES POTENTES O MAYORES

 

Morfina /Fentanilo

Hidromorfona HCL /Buprenorfina

Metadona/ Meperidina

Nalbufina/ Oxicodona (LR)

Diamorfina /Heroína/Levorfan

 

6.4 Según Su Vida Media

CLASIFICACIÓN OPIOIDE
VIDA MEDIA CORTA

·       Fármacos de elección para Rescates

·       Administrar cada 4 horas

Codeína/Hidrocodona

Tramadol/Morfina

Hidromorfona/Fentanilo IV o Transmucoso

VIDA MEDIA LARGA

·       Uso en dolor controlado para mantener la analgesia lograda con opioides de vida media corta.

·       Uso en dosis fija horaria de 1 dosis día hasta máximo cada 8 horas/día

Oxicodona LR (Liberación Rápida)

Tramadol Long

Metadona

LIBERACIÓN TRANSDÉRMICA

·       Mantenimiento de control de dolor

·       Asociar a rescates con un opioide de acción corta para titulación de dosis.

Buprenorfina transdérmica: Asociar a Morfina o tramadol

Fentanilo transdérmica: Asociar a Morfina, Hidromorfona o Fentanilo IV o TM

 

  1. PRINCIPALES OPIOIDES E INDICACIONES (7,8,9 10,11)

7.1       Opioides Débiles:

7.1.1   Tramadol

Mecanismo de acción Es un opioide débil que actúa a nivel de receptores mu y en la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina en receptores alfa 2 en médula espinal.
Indicaciones Dolor agudo y crónico, severo a moderado, medidas diagnósticas dolorosas, y dolor quirúrgico.
Farmacocinética Vida media : 6.8 h y metabolito activo M1: 9.4 horas

Excreción por orina: 6,2 y 7,2 horas respectivamente.

Absorción 90%

Concentraciones séricas máximas: Dos horas

Biodisponibilidad absoluta: 65%

Dosificación Dosis vía oral: 50 mg a 100 mg cada 4 a 6 horas

Máximo: 500mg/día por vía oral

Dosis Inyectable: 100mg a 400mg/día

Gotas: 100 mg (Cada mL contiene 40 gotas, una gota: 5 mg Iniciar con 5 gotas y aumentar según tolerancia hasta máximo  10 gotas cada 8 horas.

Presentaciones en Colombia

Tabletas x 50 mg

Capsulas LS 50 y 100 mg

Gotas: 100 mg/ml

Jarabe: 2.5mg/ml

Ampollas 50 y 100 mg

Combinado: Acetaminofén o paracetamol

Tramadol: Gotas: 100 mg/ml e Inyectable: 50mg /1ml y 100mg/2ml

Tramacontin LP: 150/200/300/400 mg

Tramal® Gotas:100 mg/ml e Inyectable: 50/1ml y 100mg/2ml

Adorlan®/Dicasen®: Diclofenaco 25mg/tramadol 25mg

Dolinof®/Domatra® Plus/Doxpen®/Doudol®/Tralex®/Tradiol®/Zaldiar®:

Acetaminofén 325mg/Tramadol 37.5mg

Fastfen®: Jarabe c/5ml: Acetaminofén325mg/Tramadol 37.5mg

Tramacet®: Paracetamol 325 mg/Tramadol 37,5 mg

7.1.2    Codeína

Mecanismo de acción Se llama también metilmorfina, es un opioide débil natural derivado del opio, agonista de receptores mu
Indicaciones Dolor moderado a severo.

Dolor de enfermedades terminales.

Tos peligrosa: (hemoptoica, convulsiva, post operatoria).

Farmacocinética Se metaboliza en el hígado por metilación, N-desmetilación y conjugación con glucurónico

Es un profármaco

Metabolito: Morfina

Metabolismo hepático

Excreción renal como norcodeína, morfina y conjugados

Vida media: 3-4 horas

Dosificación Analgésico: Severidad del dolor y sensibilidad de cada paciente

Una dosis 200 mg (oral) de codeína equivale a 30 mg (oral) de morfina.

Dosis: 60 mg a 80 mg/día en 4 o 6 tomas diarias.

Tos peligrosa: 40 mg a 60 mg/día en 3 tomas diarias.

Presentaciones en Colombia

Acetaminofén 500 mg

+codeína 30 mg

+ codeína 25 mg

+ codeína 8 mg

Diclofenaco 50 mg

+codeína 50 mg

Dihidricodeína 12.1/5ml

ALGIMIDE®APRIX®

COMBAREN®

DIFAST F®

DOLOTRIN N®

DORNAX®

LERTUS FORTE®

TYLEX®

WINADEINE® /WINADEINE F®

WINADOL FORTE®

7.1.3    Hidrocodona

Mecanismo de acción Opioide débil derivado de la codeína, libera neurotransmisores de los nervios aferentes y tiene acción central por acción en bulbo o protuberancia
Indicaciones Tratamiento del dolor moderado a severo. Algias refractarias.

Dolores severos e intratables.

Tratamiento de la tos.

Farmacocinética Metabolismo hepático por enzima CYP2D6 y citocromo P450 se convierte en hidromorfina

Vida Media: 3.8 horas Concentraciones plasmáticas:

Uso terapéutico: 5-30 µg/L

Adicción:100-200 µg/L

Dosificación Dosificación. Equianalgesia: 1:1 con morfina

Analgésico: oral, 5 a 10 mg con intervalos de cuatro a seis horas. Antitusivo: oral:5mg con intervalos de cuatro a seis horas.

Dosis pediátrica: oral, 0,15mg por kg c/ seis horas.

Presentaciones en Colombia

 

SINALGEN® acetaminofén 325/ 5mg

DOLIREN® acetaminofén 325/5 mg

DOLOFF® acetaminofén 325/5 y 325/7,5 mg

DOVIR® Ibuprofeno 200/5 mg

DOXU® Naproxeno 250 /5mg

DOXU PLUS® Naproxeno 250/10 mg

7.1.4    Oxicodona

Mecanismo de acción Opioide débil a dosis bajas y fuerte de liberación retardada, agonista puro de receptores mu y kappa sin techo terapéutico
Indicaciones Dolor severo o moderado de distinto origen.
Farmacocinética Absorción: Vía oral, no influida por los alimentos,

Biodisponibilidad: 60-87%

Fijación a proteínas: 38-45%.

Metabolismo: hepático por citocromo P450 2D6 (CYP2D6) con medio de una O-demetilación a noroxicodona y oximorfona, Eliminación: Vía renal, el 8-14% en forma de oxicodona y el resto como metabolitos.

Vida Media: 3 a 5 horas

Niveles plasmáticos: 24-36 horas

Dosificación Sin manejo con opioides: dosis inicial de 10mg/12horas y aumento gradual hasta dosis óptima.

Si reciben opioides: usar factor de conversión

Presentaciones en Colombia

 

ENDOL® SR Tableta de Liberación Prolongada:10 mg, 20 mg, 40 mg.

SUPRAPAIN® solución inyectable 1 mL (5 ampollas)

Oxicodona Tabletas x 10mg, 20mg, 40mg

OxyContin ORF® tabletas de liberación controlada x 10 mg, 20 mg, y 40 mg

OXYRAPID® solución inyectable 10mg/mL

 

7.2       Opioides Fuertes

7.2.1    Morfina

Mecanismo de acción Opiáceo natural agonista mu, kappa y delta
Indicaciones Dolor en el infarto agudo de miocardio.

Dolor postquirúrgico.

Dolor moderado a severo por tiempo prolongado

Farmacocinética Biodisponibilidad oral: 25% por metabolismo hepático 1° paso

Vida media: 1,7 a 4,5 horas

Inicio duración 30 a 50 minutos

Duración de acción: 5 a 7 horas.

Vía metabólica: conjugación hepática con ácido glucurónico y la formación de productos activos e inactivos.

Dosificación Dosis depende de: Severidad dolor, edad del paciente y antecedentes de requerimiento analgésico.

Dosificación 20 mg a 200 mg/día

Niños: 0,1 a 0.2 mg/k (SC)

Adultos:

Rectal: 10 a 20 mg c/4 horas

IV: 2,5 a 15 mg

SC: 10 mg a 20 mg cada 4 horas

Dosis oral gotas:  Frasco al 3%

Solución oral frasco x 30 mL   1 gota: 1.25 mg / 24 gotas: 30 mg= 1 cc

Dosis correcta: Control de dolor por 12 horas.

Presentaciones en Colombia

 

Solución oral 3 mg/ml y 30 mg/ml

Ampollas:  1 mg/ml, 20 mg/ml/ 30 mg/ml

7.2.2    Fentanilo Parches

Mecanismo de acción Opioide fuerte Sintético, Agonista receptores opioides mayor por Mu, y menor por Kappa y Delta con propiedades analgésicas y anestésicas
Indicaciones Dolor crónico intratable en pacientes con imposibilidad a la deglución
Farmacocinética Gran potencia y corta duración de acción (liposolubilidad)

Menor efecto cardiovascular: seguro a dosis altas en pacientes mayores y cardiacos.

Vida media: 7 horas

Metabolismo hepático

Excreción: renal

Dosificación Se debe haber usado opioides previamente. Cambio cada 72 horas

Niveles séricos superiores a 2 ng/ml aumenta efectos adversos y con la máxima exposición

Usar tablas equianalgésicas

Presentaciones en Colombia

 

DUROGESIC®

Caja x 5 parches

12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h, 100 mcg/h

7.2.3      Hidromorfona

Mecanismo de acción Opioide Fuerte semisintético, agonista puro de receptor mu y kappa
Indicaciones Manejo de dolor moderado a severo en cáncer y en postoperatorios
Farmacocinética Metabolismo: Hepático y Eliminación: Renal

Vida media: 2 a 4 horas

Dosificación Administrar según tablas de Equianalgesia de morfina uso a dosis baja y repetir cada 2 a 4 horas hasta lograr control dolor

Si ha usado opioides calcular dosis equianalgesica

Equivalencia con morfina

1mg hidromorfona = 5mg morfina

Oral: 5 mg

IV:1,5 mg

Presentaciones en Colombia

 

Liberaxim®: Tabletas de liberación inmediata tabletas de 2.5 y 5 mg

Ampolla de 2 mg/ml

 

7.2.4    Meperidina

Mecanismo de acción Opioide Fuerte Agonista de receptores mu, se conoce como petidina

Efectos estimulantes mediados por inhibición del trasportador de dopamina y acetilcolina

Indicaciones Dolor moderado a severo
Farmacocinética Metabolismo hepático con biodisponibilidad 80 a 90%

Vía oral: Efecto a 1 a 4 horas

Vía IM: Efecto 30-50 minutos.

Metabolito activo: Normeperidina ½ potencia analgésico, pero se potencia al doble efectos a SNC

Eliminación Renal :3-5 horas y 8-21 horas (Normeperidina)

Unión a proteínas en 60-80%

Dosificación Dosis oral = ½ dosis parenteral

Adultos: 50–100 mg/ dosis y repetir la dosis cada 13 horas

Dosis máximas: Pediátricas: No exceder 100 mg

Adultos: No exceder 600 mg/24 horas en 2 días, (Riesgo de toxicidad por acumulación del metabolito)

Presentaciones en Colombia

 

Dolantina®

Demerol®

Dolosal®

Ampollas: 100mg/2ml.

7.2.5    Metadona

Mecanismo de acción Opioide fuerte sintético agonista puro mu
Indicaciones Analgésico y sustitutivo de mantenimiento dependencia a opioide
Farmacocinética Metabolismo hepático con biodisponibilidad 80 a 90%

Fijación a proteínas plasmáticas: 60 a 90% (alfa 1 glucoproteína ácida)

Duración del efecto: 8-48 horas

Vida media: 15-22 horas

Dosificación Dosis inicial: 20-30 mg por día. hasta 40-60 mg/día en el transcurso de 1 a 2 semanas

Dosis de mantenimiento: 60-100 mg por día (incrementos semanales 10mg/día.

Suspensión: Gradual, con disminuir de 5 a 10mg semanal

Presentaciones en Colombia

 

Tabletas de 10 y 40 mg

 

7.2.6    Buprenorfina Parches

Mecanismo de acción Opioide Fuerte

Agonista parcial semisintético de los receptores mu y antagonista receptores kappa con efecto techo, derivado dela tebaína

Indicaciones Dolor moderado a severo crónico estable no oncológico estable y en cesación de tabaco y dependencia a opioides
Farmacocinética Metabolismo hepático, absorción lenta con concentraciones plasmáticas: 2 horas, Vida media: 5 horas

Comprimidos sublinguales: efecto 6 a 8 horas.

Dependencia uso con agonistas: Efecto entre 24 y 48 horas, hasta 72 horas.

Dosificación Uso a bajas dosis por techo analgésico

Dosis máxima:140 mcg cada 3 – 5 días

Cambio cada 96 horas o dos veces/ semana

Uso: Si venia usando opioides calcular dosis equianalgesica y multiplicarlo por 0.7 a 0.9

Máxima: 16 mcg/día

Presentaciones en Colombia

 

NORSPAN 7® (5, 10 y 20 mcg)

TRANSTEC®  35 mcg/ h (20 mg)

52,5 mcg/h (30 mg)

70 mcg/h (40 mg)

 

7.3       Antagonistas Opioides

7.3.1    Naloxona

Mecanismo de acción Antagonista opioide que desplaza los opiáceos de todos los tipos de receptores e inhibe competitivamente sus accione Revierte los efectos de: Depresión respiratoria, sedación, hipotensión ortostática
Indicaciones Toxicidad por opioides

Consumo compulsivo opioides

Alivio espasmo biliar por opioides

Rash cutáneo por opioides

Sobredosis de captopril, clonidina, codeína, dextrometorfano y difenoxilato

Convulsiones 2°a opioide

Tórax en leña(fentanilo)

Farmacocinética Metabolismo Hepático

Vida media: 60 a 100 minutos

Acción IM: 1 a 2 minutos y EV: 2 a 5 minutos

Eliminación renal:70% a 72 horas.

Dosificación Toxicidad por opiáceos: IV, IM o subcutánea, 0,01mg/kg o 0,4mg  a  2mg en 500 en infusión como dosis única

Depresión por opiáceos en POP: 0,1mg a 0,2mg cada 2 a 3 minutos hasta obtener ventilación y nivel de conciencia sin dolor significativa

Máximo 10 mg

Presentaciones en Colombia NARCAN® ampolla 0.4 mg/ml

 

  1. EFECTOS SECUNDARIOS (12,13,14,15)

La mayoría de los efectos adversos de los opioides se reflejan sobre múltiples sistemas orgánicos. Muchos de estos «efectos secundarios» pueden ser ventajas en la práctica clínica.

Se revisarán los efectos según cada sistema

8.1       EFECTOS EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

8.1.1    Control de dolor

El procesamiento de la información del dolor es inhibido por los opioides mediante un efecto directo sobre la asta dorsal de la médula espinal, mediante la inhibición de la sustancia P, el receptor N-metil-D-aspartato, citoquinas, dinorfinas y serotonina al igual que activan las vías inhibidoras descendentes por efecto pronociceptivo. Existen también receptores de opioides en los tejidos periféricos que pueden estar relacionados con el dolor de origen inflamatorio.

8.1.2    Efectos psicomotores y afectivos

El bienestar emocional y la euforia se deben a efectos sobre el sistema límbico, por acción de receptores Mu sobre dopamina en núcleo accumbens y estriado produciendo sensación de bienestar, la disforia se da por acción sobre los receptores Kappa.

Los efectos se dan por acciones psicomotoras que pueden variar de sedación a agitación psicomotora que se evidencia más en niños y en ancianos.

Entre los efectos adversos se encuentran somnolencia, sedación, dificultad para concentrarse, embotamiento y en sobredosificación puede producir disforia con malestar, angustia, alucinaciones y agitación.

La acumulación de metabolitos de la meperidina puede dar lugar a convulsiones.

8.1.3    Miosis puntiforme:

Es uno de los signos de la triada diagnóstica de intoxicación por opioides junto con depresión del SNC y depresión respiratoria y está dada por activación de receptores Mu, kappa sobre el ganglio parasimpático ocular núcleo de Edinger Westphal) que es antagonizado por la naloxona, la atropina y los bloqueadores ganglionares.

 

8.2.      EFECTOS NEUROENDOCRINOS

Se producen por Inhibición de Hormona liberadora Gonadotropina (GnRH) y del Factor liberador de corticotropina (CRF) que a su vez inducen a disminución de Hormona Luteinizante (LH), Hormona Folículo estimulante (FSH), Hormona Corticotropina (ACTH), B Endorfinas y reducción de cortisol y testosterona, además estimula liberación de Hormona de crecimiento (GH), Hormona antidiurética (ADH),y prolactina por reducción de inhibición dopaminérgica), todos estos efectos inducen en los pacientes alteraciones a nivel de la reproducción y en ocasiones la dependencia puede ocasionar amenorreas en las mujeres.

8.2.1    Rash cutáneo:

La sobredosificación puede darse por la presencia de lesiones exantemáticas tipo Rash cutáneo en región torácica en cara y mejillas que se acompaña de depresión respiratoria por broncoconstricción el cual es producido por efecto sobre vía espinal por liberación de histamina que solamente se revierte con Naloxona.

 

8.3       EFECTOS EN SISTEMA RESPIRATORIO

8.3.1    Depresión respiratoria:

La depresión respiratoria es directa a nivel medular, por acción sobre el sistema reticular activante y el sistema límbico con disminución de la respuesta del centro respiratorio ante el incremento de CO2 a nivel bulbar y depresión del centro regulador del ritmo respiratorio que da lugar a una disminución de la respuesta ante la hipercapnia e hipoxia con posterior depresión respiratoria que es la causa de muerte y es dependiente de la dosis, al igual que se ve potenciado por el sueño.

En lesiones craneales no se recomienda el uso de opioides, ya que al tener una disminución de la ventilación puede aumentar la pCO2, con el consiguiente aumento de la presión intracraneal.

8.3.2    Broncoconstricción:

Se da por efectos en músculo liso bronquial por liberación de histamina.

8.3.3   Rigidez torácica:

Se da por aumento del tono de músculos respiratorios.

8.3.4    Depresión de la tos:

Se produce por acción directa en los receptores medulares Mu y kappa en el bulbo raquídeo que conlleva también a una disminución de secreciones, este efecto no tiene relación directa con la depresión respiratoria y parece ser que es secundario a la configuración de los isómeros dextrógiros (dextrometorfano) los cuales son potentes agentes antitusivos, pero carecen de efecto analgésico directo.

8.4       EFECTOS CARDIOVASCULARES

8.4.1    Bradicardia:

Se da por estimulación del nervio vago en 3° ventrículo, se antagonista con la atropina.

8.4.2    Vasodilatación arterial y venosa:

Se da por liberación de histamina produciendo reducción de la resistencia vascular periférica, disminución del tono simpático central con liberación de óxido nítrico, generando hipotensión, los efectos se antagonizan por medio del bloqueo receptores H1 y H2.

8.4.3    En Infarto agudo de miocardio:

Dosis de 8 a 15 mg de morfina, generan una disminución en el consumo de oxígeno, reduciendo la presión arterial diastólica del ventrículo izquierdo y a su vez produciendo disminución de trabajo cardiaco.

 

8.5       EFECTOS GASTROINTESTINALES

8.5.1    Estreñimiento:

Se da por estimulación directa de la zona gatillo quimiorreceptora (CTZ) del suelo del cuarto ventrículo, generando efectos gastrointestinales como son aumento del tono (espasmo) de la musculatura lisa de todo el tracto gastrointestinal, aumento del tiempo de tránsito intestinal con disminución del peristaltismo con aumento del tono (espasmo) de esfínteres (píloro, ileocecal y anal).

Terapéuticamente se utiliza este efecto utilizando opioides no absorbibles, como la loperamida.

8.5.2    Pancreatitis:

Esta dada por la reducción secreción (biliar, hepática, gástrica) con aumento de la somatostatina en páncreas y aumento de tono esfínter de Oddi, generando aumento de la presión biliar llevando a cólico y posteriormente pancreatitis.

8.5.3    Vómito:

Se genera por acción central directa en los receptores tipo Mu que activan directamente la zona quimiorreceptora en bulbo y por acción periférica retraso vaciamiento gástrico.

8.6       EFECTOS GENITOURINARIOS

 Producen efectos en la disminución contractilidad uterina y a nivel urinario producen aumento del tono ureteral con aumento de contracciones, aumento del tono del trígono vesical y del esfínter vesical y liberación de hormona antidiurética que puede producir oliguria y están contraindicados en obstrucción ureteral por riesgo de depresión de la función renal.

  1. CONTRAINDICACIONES (4,16)

Se contraindica su uso en los siguientes eventos:

  • Pacientes con hipersensibilidad a los opioides
  • Depresión respiratoria en ausencia de equipo de reanimación
  • Asma aguda o severa
  • Obstrucciones intestinales
  • Constipación
  • Enfermedades biliares
  • Estenosis ureteral
  • Insuficiencia renal con TFG entre 30 – 45 ml/m2 (indicada hidromorfona que es la única dializable contraindicada la morfina y demás opioides)
  • Hipotensión ortostática
  • Lesiones cerebrales o trauma craneoencefálico
  • No se puede realizar seguimiento
  • Ausencia de cuidador, condiciones físicas que no permitan su uso

 

  1. INTOXICACIÓN AGUDA POR OPIOIDES (4,16)

Debido a los efectos en el sistema nervioso central específicamente a nivel del centro respiratorio el consumo de opioides en dosis elevadas puede producir depresión respiratoria e incluso la muerte.

La intoxicación por opioides se caracteriza por una combinación de tres signos y síntomas, que se conocen como la “tríada por sobredosis de opioides”. Los síntomas de esa tríada son:

  • Pupilas puntiformes (miosis)
  • Pérdida de consciencia
  • Depresión respiratoria

La combinación de opioides con alcohol y antidepresivos aumentan el riesgo de depresión respiratoria y muerte, por lo que se debe tener precaución, existen otros síntomas que pueden acompañar a la triada como son:

  • Edema pulmonar
  • Bradicardia e hipotensión arterial
  • Constipación
  • Hipotermia con piel fría y húmeda
  • Convulsiones
  • Retención urinaria (globo vesical)
  • Flacidez y atonía muscular

 

  1. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS (16,17)

Existen un sin número de interacciones medicamentosas y esto es debido en la mayoría de los casos por metabolismo hepático dado por la enzima CYP2D6 y citocromo P450 para formar los metabolitos entonces todos los fármacos que tengan esta vía común interacción produciendo:

11.1     Potencia efectos sedantes

  • Benzodiacepinas
  • Hipnóticos
  • Ansiolíticos
  • IMAO
  • Antihistamínicos
  • Alcohol

11.2     Depresión respiratoria e hipotensión postural

  • Barbitúricos
  • Benzodiacepinas
  • Agonistas opiáceos
  • Antihistamínicos
  • Antidepresivos tricíclicos
  • Antibióticos (Claritromicina, eritromicina y rifampicina)
  • Antifúngicos (ketoconazol e itraconazol) con fentanilo
  • Antirretrovirales (Lopinavir, Ritonavir, Nelfninavir, Zidovudina) con metadona y fentanilo

11.3     Potencia efecto analgésico

  • Anfetaminas
  • Antidepresivos tricíclicos
  • Antagonistas de calcio

11.4     Abstinencia por mayor metabolismo del opioide

  • Antibióticos (Claritromicina, eritromicina y rifampicina)
  • Antirretrovirales (Lopinavir, Ritonavir, Nelfninavir, Zidovudina) con metadona y fentanilo

 

  1. PRESCRIPCIÓN DE OPIOIDES (4, 17,18, 19)

La prescripción de los opioides se debe realizar basada en la escalera analgésica de la OMS la cual se inició con el fin de racionalizar el uso de analgésicos de acuerdo al tipo de dolor y el tipo de opioide según su efecto, tiene 4 niveles así:Escala.jpg

Adaptado de: Patricia Bonilla, MD et al. Uso de Opioides en tratamiento del DOLOR. Manual para Latinoamérica.  Association for Hospice and Palliative Care. IAHPC,  2011

Una vez se decide el inicio de opioides se deben tener las siguientes recomendaciones:

  1. Realizar una adecuada Historia Clínica y exploración física: Con el fin de identificar factores que interfieran con el uso de opioides (interacciones, enfermedades de base que limiten su uso, antecedentes médicos).
  2. Evaluar el tipo de Dolor: Se debe evaluar el dolor en intensidad, localización, factores que agravan o mejoran el dolor, tratamientos previos y tipo (nociceptivo, neuropático o mixto) y de acuerdo con ello definir por cual escalón se inicia.
  3. Evaluar Posibles contraindicaciones: tener en cuenta que los opioides están contraindicados principalmente en enfermedades hepáticas, renales, pacientes con estenosis renal, abuso de alcohol o uso de antidepresivos y enfermedades respiratorias, así como pacientes con antecedentes de trauma craneoencefálico 
  1. Evaluación psicológica de riesgo de abuso y dependencia: Es importante evaluar este riesgo para evitar el abuso o dependencia, existe una herramienta recomendada por la AAFP(American Academy Family Physician)  (Adapted with permission from Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med. 2005;6(6):433), donde se evaluará de acuerdo a la puntuación si es posible iniciar el opioide y se define de 0 a 3 como bajo riesgo y no existe contraindicación del uso, de 4 a 7 moderado riesgo donde debe acordarse con el paciente el uso y de más de 8, donde no recomiendan su uso.
ITEM PUNTAJE (Mujeres) PUNTAJE (Hombres)
Historia Familiar de  abuso de sustancias
Alcohol 1 3
Drogas ilícitas 2 3
Drogas prescritas 4 4
Historia personal de  abuso de sustancias
Alcohol 3 3
Drogas ilícitas 4 4
Drogas prescritas 5 5
Edad de 16 a 45 años 1 1
Historia de abuso sexual en pre adolescencia 3 0
Condición psicológica
Trastorno obsesivo compulsivo desorden bipolar y esquizofrenia 2 2
Depresión 1 1
Puntaje Total /26 /26

0 a 3: Bajo Riesgo

4 a 7: Moderado Riesgo

8 o más: Alto Riesgo

Adaptado de: Daniel Berland, Philip Rodgers, MD. Rational Use of Opioids for Management of Chronic Nonterminal Pain. American Family Physician. August 1, 2012.

  1. Se recomienda siempre prescribir de opioides de LIBERACIÓN SOSTENIDA para dolor intermitente y opioides de LIBERACIÓN PROLONGADA para dolor continuo.
  2. Siempre se debe Iniciar con la dosis menor posible y por vía oral e individualizar el uso según cada paciente.
  3. Se debe ajustar dosis gradual 25 a 50% en cada control hasta alcanzar la mínima dosis efectiva y en lo posible mantenerla el tiempo máximo posible.
  4. En caso de dolor agudo no se recomienda el uso por más de 7 días
  5. Se recomiendan pruebas toxicológicas en orina previa al tratamiento y cada año durante el tratamiento para evaluar riesgo de dependencia.

EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO NO TERMINAL SE DEBEN TENER UNAS RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS COMO SON: (20.21)

 

  1. Previo a inicio de opioides en dolor crónico, se debe acudir a la prescripción de medidas no farmacológicas como adaptación de estilo de vida saludable incluir actividad física, adecuada alimentación según las restricciones médicas, rehabilitación, taichí, mindfulness, yoga, meditación, acupuntura, etc.
  2. Se debe discutir con el paciente los efectos secundarios como son el estreñimiento, náuseas, diaforesis, cefalea, somnolencia, insomnio, depresión respiratoria.
  3. Realizar una evaluación exhaustiva, teniendo en cuenta la capacidad potencial de respuesta a los opioides y el riesgo de dependencia a opioides.
  4. Incluir antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina en pacientes con componente neuropático (Alodinia o hiperalgesia), previo a determinar inicio de opiáceos.
  5. Dosis de opioides superiores a 100 mg de morfina o su equivalente aumenta el riesgo de sobredosis por lo que se debe considerar disminución o derivación a un subespecialista del dolor.
  6. Acompañarse de prescripción de analgésicos no opioides, así como el manejo previo de trastornos del ánimo y trastornos del sueño.
  7. Evitarse el uso de opioides en pacientes con síndromes crónicos de dolor central o visceral como fibromialgia, cefaleas o dolor abdominal.
  8. Los opioides deben ser iniciados como un ensayo, a bajas dosis evaluando siembre progreso de objetivos funcionales, y suspenderlo en complicaciones, sobredosis o dependencia.

 

DURANTE EL TRATAMIENTO SE DEBE TENER EN CUENTA:

  • Profilaxis para los efectos adversos (Náuseas, vómitos y estreñimiento).
  • Controlar la aparición de tolerancia e hiperalgesia.
  • Control cada 6 a 9 semanas (revisar dosis, intensidad del dolor, analgesia de rescate, efectos adversos, funcionalidad y cambios en el comportamiento

 

Opioides 2.pngAdaptado de: Flórez, Sandra, León Martha, Rubiano Lina. Md. Titulación y rotación de opioides: Recomendaciones para su Manejo. Dolor y cáncer. Asociación Colombina para el estudio del Dolor ACED. Bogotá, Colombia, 2009.

Nota Aclaratoria: Paso 1 a 5 : En nuestra practica lo ideal es iniciar con 3 mg de morfina   o hidromorfona  0.5 mg en paciente nativos (que no hayan usado opioides)  y en ancianos o desnutrición, hipotensión, trauma,  falla hepática  o renal iniciar con 2 mg (que  en ancianos  o falla renal o hepática  se prefiere  hidromorfona a 0.3 mg) y debemos  ir titulando cada 10 a 15 minutos  con la dosis inicial hasta lograr control de dolor de < 4 por escala análoga del dolor o menos del 50% del dolor inicial.

Paso 6 a 7:  Una vez se logra control de dolor se calcula la dosis total con toda la dosis que se administró en 24 horas, incluyendo los  rescates y esta dosis se ajusta  a cada 4 horas si es morfina  o cada 6 horas  si hidromorfona.

Paso 8: Posteriormente es importante dejar rescates interdosis, lo sugerido es la 10% de la dosis calculada en 24 horas  o la mitad de la dosis  que se  coloca cada 4 o 6 horas con la que se logró control de dolor, como dosis máxima de interdosis se sugieren  4 (cuatro) rescates en el día.

 

  1. ROTACIÓN DE OPIOIDES (4,22,23)

La rotación de opioides está basada en la escalera analgésica de la OMS y se debe realizar esta acción cuando se sospecha tolerancia, cuando los efectos adversos no se pueden manejar, donde se sospecha que hay disminución de la eficacia y que se requiere un aumento de la dosis, siempre se debe hacer teniendo en cuenta la seguridad del medicamento sobre la eficacia.

 

La toxicidad se debe sospechar en las siguientes condiciones:

  • Dosis altas de opioides
  • Tratamiento prolongado de opioides
  • Paciente con Insuficiencia renal o falla hepática
  • Sospecha de Infección concomitante
  • Uso conjunto de medicamentos psicoactivos (Benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos)
  • Pacientes con Metástasis Cerebral
  • Pacientes con Radioterapia o quimioterapia

La rotación de opioides se debe hacer basado en las tablas equianalgésicas o en los coeficientes de equivalencia:

 

Opioides 3.pngAdaptado de: Russell K Portenoy, Zankhana Mehta, Ebtesam Ahmed. Cancer pain management with opioids: Optimizing analgesia. Uptodate Jul 20, 2017.

Opioides 4.png

Adaptado de: Flórez, Sandra, León Martha, Rubiano Lina. Md. Titulación y rotación de opioides: Recomendaciones  para su Manejo. Dolor y cáncer. Asociación Colombina para el estudio del Dolor ACED. Bogotá, Colombia, 2009.

En términos prácticos se debe pasar cualquier opioide a morfina para hacer la rotación, siempre iniciarlo por vía oral preferiblemente, se debe sumar toda la dosis que tiene el paciente en el día incluyendo el uso de rescates.

Se debe determinar el tipo de medicamento de acuerdo al dolor, si se va a rotar para aumentar la dosis se debe dividir por el coeficiente y si se va a  disminuir dosis se debe multiplicar.

Siempre tener en cuenta los efectos secundarios al uso crónico de opioides como son el estreñimiento, las náuseas y somnolencia.

  • Morfina. En cuanto a la morfina su equivalencia es 1:1, se debe iniciar por vía oral 3 a 5 gotas (recordando que 1 gota equivale a 1.25 mg y por vía endovenosa la dosis recomendada es de 3 mg cada 4 horas (ampolla por 10 mg.)
  • Se usa en dolor moderado (4 a 7) Es 10 veces menos potente que la morfina La dosis inicial recomendada es de 25 mg cada 8 horas, recordando que 1 gota equivale a 5 mg, y la dosis endovenosa vienen por 50 y 100 mg, estos se multiplican por 10 si se quiere pasar de morfina a tramadol y se divide en 10, si se quiere pasar de tramadol a morfina ( esta equivalencia es igual para codeína.)
  • Hidrocodona. Se usa en dolor moderado (4 a 7). Es 5 veces menos potente que la morfina, uso en dolor lumbar, viene en combinación con acetaminofén y  la dosis recomendada es de 5 a 10 mg cada 4 a 6 horas.
  • Oxicodona. Es dos veces más potente que la morfina. Dosis inicial de 2 mg cada 6 horas por vía oral .

La dosis IV es equivalente a la de la morfina mientras que la de vía oral es 1:2 presentaciones vía oral de 10, 20 y 40 mg   de liberación prolongada se recomienda  su uso cada 8 a 12 horas

Si se usa la combinación con naloxona las presentaciones son oxicodona/naloxona  10/5 mg , 20/10 mg y 4/20 mg (esta se usa en caso de paciente con alto riesgo de dependencia o severidad en efectos secundarios.)

La dosis  endovenosa es equianalgésicas a la morfina (1:1) y viene por ampolla de 10 mg la dosis recomendada inicial es de  2,5 mg cada 6 horas.

  • Es 5 veces más potente que la morfina. La dosis inicial recomendada es de 0.4 mg cada 4 horas Si lo que vamos a rotar es hidromorfona recordar que su equivalencia es 1:5 (Tabletas por 2.5 mg y ampolla de 2 mg), es decir que si vamos a pasar a morfina multiplicamos la dosis por 5 y si pasamos de morfina a hidromorfona dividimos la dosis en 5. Este es el único opioide dializable.
  • Parches: Uso para pacientes con compromiso óseo único infiltrativo o imposibilidad para vía oral.

Buprenorfina. Es 60 a 80 veces más potente viene en parches de 35 mg, 52.5 mg y 70 mg.

Se usa en dolor no controlado, se debe  utilizar cuando ya hay una dosis definida de  opioide y no se ha logrado control de dolor, se debe  tener precaución con los rescates ya que puede haber abuso de los mismos y es ideal en pacientes que tienen imposibilidad de la vía oral.

Se inicia con parche de 35 mg y se hace cambio cada 72 horas, es importante dejar el parche antiguo 12 horas más, y es el único que se puede partir en cruz.

Presentaciones y equivalencias:

  • Parche de 35 mcg equivale a 60 mg de morfina
  • Parche de 52.5 mcg equivale a 90 mg de morfina
  • Parche de 70 mcg equivale a 120 g de morfina

Parches de Fentanyl. Es 100 veces más potente que la morfina, se debe iniciar con la dosis más baja que es de 25 mcg, no se puede cortar, se debe colocar completo en la piel previamente limpia, y hacer cambio cada 72 horas, recordar la rotación de sitio en pectoral, abdomen y dejar el parche antiguo 12 horas  una vez se inicie el nuevo parche.

Presentaciones y equivalencias:

  • Parche de 25 mcg equivale a 90 mg de morfina
  • Parche de 50 mcg equivale a180 mg de morfina
  • Parche de 75 mcg equivale a 270 mg de morfina
  • Parche de 100 mcg equivale a 360 mg de morfina
  • Si vamos a rotar a metadona las tabletas vienen por 10 y 40 mg, este es el único opioide que debe ser iniciado por especialista en Cuidado paliativo porque es el que mayor depresión respiratoria produce, además presenta prolongación del QT, por lo que es importante entonces realizar un electrocardiograma previo, es útil en dolor visceral y neuropático (mixto) no controlado a dosis tope de morfina.

No hay patrón de conversión. Se usan las siguientes equivalencias:

Dosis total de morfina:

  • < de 90 mg dividido en 4 (4:1)
  • Dosis de 90 a 299 mg dividir en 8 (8:1)
  • Dosis de más de 300 mg dividir en 12 (12:1)

La dosis inicial recomendada  es de 10 mg cada 12 horas  y se debe hacer ajustes cada 5 a 7 días  hasta llegar a  40-60 mg día en el trascurso de 1-2 semanas.

  1. RETIRO DE OPIOIDES (4,24)

El retiro debe ser GRADUAL y no abruptamente para evitar la abstinencia, se recomienda hacer una retirada de la dosis al 25% semanal hasta la suspensión total del medicamento.

Las condiciones que ameritan el retiro son:

  • No haya alivio del dolor
  • Cuando el dolor se haya resuelto por otros mecanismos
  • Cuando hay intolerancia a los efectos adversos
  • Cuando el paciente prefiere dejar el tratamiento o no hay cumplimiento

 

  1. ADICCIÓN Y DEPENDENCIA A OPIOIDES (4,24,)

Los opioides actúan a nivel del locus cerúleo que se localiza en el tallo cerebral y cuya función es la respuesta al pánico y al estrés, así, como de los mecanismos compensatorios de adicción, y los procesos de vigilia donde ante un estímulo se aumenta lo producción de noradrenalina.

Los opioides inhiben el núcleo cerúleo y así la producción de noradrenalina y por mecanismos de compensación en la medida que se usan los opioides se normaliza la producción de la noradrenalina, y al realizar una retirada abrupta de los mismos, se aumenta la producción de la misma  produciendo síndrome de abstinencia.

En algunos pacientes se produce un efecto de Tolerancia que se da entre la segunda y tercera  semana de iniciado el opioide y esto es debido a una disminución del efecto farmacológico a una dosis determinada e intervalos regulares, esta es generada por mecanismos de upregulation de los receptores opioides o un defecto en el acoplamiento receptor-molécula por mecanismos de transducción intracelular.

15.1     Dependencia Física

Se da cuando hay necesidad de aumentar la dosis generalmente cuando se realiza una supresión abrupta de la administración del medicamento de uso prolongado o el inicio del uso de antagonistas, y se manifiesta con la necesidad de usar el medicamento cada vez a dosis más elevadas de las que inicialmente se inició.

15.2     Adicción

Se manifiesta no solo con la dependencia física sino con la dependencia psíquica de consumir donde el paciente puede asumir actitudes delincuenciales, agresivas o antisociales para el suministro del medicamento.

En el fenómeno de adicción a los opioides, se debe tener en cuenta que puede ser posible y es poco probable si el medicamento se pauta adecuadamente, se evita la suspensión brusca, y se detecta a tiempo la tolerancia.

15.3     Síndrome de abstinencia

Se manifiesta por la presencia de Irritabilidad, inquietud, ansiedad, taquicardia, HTA, diarrea, midriasis, insomnio, náuseas y vómito por la suspensión del medicamento

 

Para el manejo de la abstinencia y la adicción se debe realizar un acuerdo con el paciente de cómo se realizará el proceso de rehabilitación teniendo en cuenta las siguientes condiciones:

  • Se debe educar al paciente sobre el uso de Metadona vs Buprenorfina-Naloxona cuando se decide iniciar el manejo de rehabilitación explicando sus efectos adversos y el mecanismo de acción de los mismos.
  • Se debe evitar al máximo el prescribir abstinencia como método de rehabilitación porque se ha demostrado que es el método que más riesgo de sobredosis de opioide puede generar.
  • Se ha demostrado y se prefiere el uso de Metadona, en paciente con alto riesgo de abandono, pero siempre se debe evaluar el riesgo de sobredosis.
  • En pacientes con alto riesgo de toxicidad, (uso de alcohol o uso de benzodiacepinas) se prefiere el uso de naloxona.

 

  1. CONCLUSIONES
  • Como médicos de atención primaria debemos aprender a realizar la titulación de opioides teniendo en cuenta las dosis equianalgésicas, efectos adversos y tener presente siempre la tolerancia de los opioides, así como recordar que si no se utilizan con precaución pueden llevar al paciente a depresión respiratoria y muerte.

 

  • Los opioides son unos medicamentos que desde su introducción en la medicina han generado desarrollo en el control del dolor y contrario a lo que se piensa de la adicción es posible usarlos, si se pautan adecuadamente y se retiran con precaución.

 

  • Nuestro objetivo como respuesta terapéutica se debe acordar con el paciente metas reales basadas en el control del dolor ( menos de 4 por escala análoga de dolor o menos del 50%  del dolor con el que contaba inicialmente el paciente), más no en la abolición del mismo, siempre recordando que debemos iniciar con medidas no farmacológicas asociados a hábitos de vida saludable y uso de AINES como primera opción principalmente en dolor crónico no oncológico.

 

  • En Medicina Familiar para iniciar el uso de los opioides recomendamos el uso de la Escala analgésica de la OMS para realizar una adecuada administración de la analgesia, centrada en el dolor lo que nos va determinar los objetivos para control del dolor y evitar la adicción así como la dependencia de los mismos, siempre poniendo por encima la seguridad del paciente sobre la eficacia de los mismos.

 

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