Menopausia

Autora de revisión: Laura Canon- Médico interno, Pontificia Universidad Javeriana

Tutora: Luz Helena Alba M.D, Msc – Médico Familiar, Pontificia Universidad Javeriana

 

Introducción

La menopausia natural es el cese permanente de las menstruaciones, el cual es determinado de forma retrospectiva después de 12 meses de amenorrea sin otra causa fisiológica  o patológica. Las mujeres pasan de una etapa reproductiva con ciclos menstruales regulares a un periodo postmenopaúsico marcado por la amenorrea. Entre estos dos periodos hay un tiempo de transición el cual es llamado perimenopausia o transición menopáusica, en el cual las mujeres experimentan cambios en sus ciclos menstruales siendo cada vez más largos y aparecen una variedad de síntomas generalmente autolimitados y los cuales, aunque no amenazan la vida, pueden llegar a afectar la calidad de vida de las mujeres. Dentro de estos síntomas se describen aquellos denominados vasomotores (calores y sudores nocturnos), síntomas vaginales, depresión, ansiedad, entre otros. La terapia de reemplazo hormonal es el tratamiento más efectivo para el manejo de estos síntomas, sin embargo, este tiene indicaciones claras que serán revisadas en este documento. (1)

Métodos

Se realizó la búsqueda de la literatura en las bases de datos de Medline, Scopus y Biblioteca virtual en salud utilizando el termino MeSH/DeSK “menopause”, se utilizaron únicamente los textos de revisión, filtrando con la palabra “review”. Para los temas específicos de terapia de remplazo hormonal se realizó la búsqueda con el término “Hormone Replacement Therapy, Post Menopausal”. Para el tema de osteoporosis se realizó la búsqueda con el término “Osteoporosis, Postmenopausal”. Adicionalmente se consultaron guías de práctica clínica, se utilizó como referencia la guía de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM), diferentes guías de la “American Academy of Family Physicians”, guía de la “The American Congress of Obstetricians and Gynecologists” y las guías de “North American Menopause Society”.

Epidemiología

La edad de presentación natural se sitúa entre los 45 a los 55 años de edad, con un promedio mundial de 51 años. Siendo dos años menor para las mujeres fumadoras. (3) Según la Organización Mundial de la Salud en 1990 había 467 millones de mujeres mayores de 50 años, número que se calcula va aumentar a 1200 en el año 2030.

 

Síntomas

  • Vasomotores

El síntoma más frecuentemente reportado por las mujeres son los calores, los cuales típicamente inician en la cara y en el pecho y rápidamente se generalizan, con una duración promedio de 4 minutos; se acompañan de sudor profuso y son seguidos de escalofríos y frío. Estos son reportados por más o menos el 80% de las mujeres y son más frecuentes en las mujeres de raza negra y latinoamericanas. En la mayoría de las mujeres estos síntomas son transitorios y entre el 85-90% de las mujeres resuelven dentro de los primeros 4-5 años, entre el 10-15% de las mujeres continua con esta síntomatología años después de la menopausia. (1)

  • Vaginales

El epitelio vaginal y uretral son tejidos dependientes de estrógenos, ante la disminución de estos va a haber una atrofia vaginal resultante causando sequedad vaginal, prurito y dispareunia. Adicionalmente, hay una disminución de la irrigación sanguínea lo cual lleva a una disminución de la elasticidad vaginal. Puede haber un aumento del PH vaginal facilitando la proliferación de organismos entéricos.  Estos síntomas son reportados por un 47% de las mujeres en el periodo postmenopáusico, y al contrario de lo que ocurre con los síntomas vasomotores tienden a aumentar con el paso de los años. (1)

  • Alteración del sueño

Los calores son más frecuentes en las noches y esto se asocia a despertares y alteraciones de sueño, también la ansiedad y la depresión aumenta las alteraciones del sueño. El 38-46% de las mujeres refieren alteraciones del sueño durante la transición menopáusica.

  • Depresión

Hay un aumento del diagnóstico de depresión en mujeres postmenopáusicas siendo esta 2.5 veces más probable que en aquellas premenopáusicas,

  • Cambios cognoscitivos

Las mujeres frecuentemente reportan dificultad para la concentración y pérdida de memoria, estos síntomas muchas veces relacionados con depresión y ansiedad. (1)

Hay consecuencias a largo plazo de la ausencia de estrógenos, siendo los más estudiados la pérdida ósea y la enfermedad cardiovascular.

  • Pérdida ósea

La pérdida de densidad ósea más alta se da 1 año antes de la menopausia y 2 años después de esta.

  • Enfermedad cardiovascular

El aumento de la enfermedad cardiovascular se puede e explicar en parte por la deficiencia de estrógenos, sin embargo, también se ha demostrado un cambio en las lipoproteinas, con un aumento de LDL en promedio del 6%, sin cambios en el HDL, sin embargo, hay una disminución del efecto protector de este último. (6)

Diagnóstico

El diagnóstico de menopausia es clínico. En una mujer mayor de 45 años con o sin síntomas de menopausia, con 12 meses de amenorrea sin causa biológica o fisiológica. en estas pacientes no es necesaria solicitar FSH. En aquellas mujeres entre 40-45 años es necesario descartar otras causas de amenorrea por lo tanto es necesario solicitar una prueba de embarazo, prolactina y pruebas de función tiroidea. En aquellas mujeres menores de 40 años se considera falla ovárica primaria y se debe estudiar

 

En aquellas mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales, en general no existe irregularidad menstrual, adicionalmente el Eje hipotálamo- hipofisario esta suprimido. En caso de que se quiera estudiar los niveles de FSH, estos no son confiables y por tanto se deben medir después de 2-4 semanas de haber suspendido el suplemento hormonal. Valores mayores de 25 IU/L son sugestivos de peri menopausia, sin embargo, no hay un valor confiable que con seguridad hable de menopausia.

 

Otro grupo de mujeres con consideración especial para el diagnóstico de menopausia son aquellas mujeres con antecedente de histerectomía, pues al no existir irregularidades menstruales en ellas se puede recurrir a la medición de FSH; valores mayores de 25 IU/L, especialmente con síntomas vasomotores, son sugestivos de perimenopáusia y valores de 70 a 100 IU/L se considera menopausia.

 

Tratamiento

  • Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)

Es el tratamiento más efectivo para tratar los síntomas vasomotores y vaginales incluye distintas formas de estrógenos con o sin progestágenos. Está indicado en aquellas mujeres con síntomas severos en quienes los síntomas afectan su calidad de vida. Se puede considerar iniciar TRH en pacientes menores de 60 años, que estén dentro de un periodo menor de 10 años desde su menopausia. (3,9)

Antes de iniciar un tratamiento, se debe tener en cuenta el riesgo cardiovascular (RCV) a 10 años, el riesgo de cáncer de seno a 10 años. En aquellas mujeres con un RCV a 10 años mayor del 10% no se recomienda el inicio de tratamiento hormonal, y en aquellas con RCV moderado (5-10%) se recomienda iniciar terapia hormonal transdérmica y no vía oral. En aquellas personas con riesgo moderado o alto de cáncer de seno no se debe iniciar terapia hormonal. (10)

Si el síntoma predominante de la paciente son los síntomas vasomotores, este tratamiento se debe hacer con estrógenos sistémicos, mientras si el síntoma predominante es vaginal y los síntomas vasomotores son leves se puede dar manejo intravaginal. (10)

El tratamiento con estrógenos sin progestágenos aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial y por lo tanto en aquellas mujeres con útero intacto se recomienda iniciar terapia con estrógenos y adicionar durante 10-12 días al mes progestágenos. (9,10)

Si bien la TRH ha demostrado disminuir el riesgo de osteoporosis y es un tratamiento posible, su prescripción no se recomienda como primera línea de tratamiento, por la posibilidad de efectos adversos a largo plazo.

Se recomienda administrar la menor dosis que trate los síntomas y por el menor tiempo posible. La terapia hormonal se puede descontinuar cada 6 meses o cada año y evaluar la persistencia o no de los síntomas (1). La terapia hormonal está indicada a corto plazo por lo cual no se debe dar por más de 5 años o hasta que la paciente cumpla 60 años. En caso de que los síntomas persistan de forma severa  se puede evaluar el riesgo beneficio de continuar la terapia hasta un máximo de 10 años en casos particulares. (10)

Estrógenos:

El estudio de Women´s Health Iniciative (WHI) mostró un aumento del riesgo de trombosis venosa profunda, sin embargo, no mostró aumento en la incidencia de cáncer de seno o aumento de enfermedad cardiovascular cuando la paciente recibe tratamiento únicamente con estrógenos. Por lo que en aquellas mujeres que puedan recibir este tratamiento es el recomendado. (1,10)

Existen diferentes vías de presentación, todas han demostrado ser efectivas para el manejo de síntomas vasomotores y vaginales.  (9)

  • Estrógenos conjugados equinos (0.3 a 0.625 mg)
  • Estrógenos micronizado 17β-estradiol administrado vía oral (0.5 to 1 mg) o intramuscular
  • Estradiol transdérmico (25 a 100 mcg)
  • Etinil estradiol (0.01 a 0.02 mg)

 

Progestágenos:

La WHI mostro un aumento de enfermedad cardiovascular y cáncer de seno en aquellas mujeres que recibían terapia combinada con estrógenos y progestágenos, sin embargo, se considera segura su utilización en las mujeres menores de 60 años con bajo riesgo cardiovascular y baja probabilidad de cáncer de seno. Se debe agregar progestágeno a toda mujer que tenga útero intacto y este se debe administrar mínimo 10 a 12 días al mes. (9)

  • Medroxyprogesterona (2.5 mg diario o 5 mg por 10 – 12 días al mes)
  • Progesterona micronizada (100 mg diarios o 200 mg por 10 a 12 días al mes)
  • Noretindrona (0.35 mg diarios o 5 mg por 10 a 12 días por mes)
  • Drospirenona (3 mg día)
  • Levonorgestrel (0.075 mg día)

Tibolona

Hace parte del tratamiento hormonal, es efectivo para tratar los síntomas de la menopausia en comparación con placebo. Su efecto final lo tienen sus metabolitos quienes actúan en los receptores de estrógeno, progesterona y andrógenos. No se ha demostrado diferencias significativas entre Tibolona y TRH en cuanto a efectividad. Los efectos a largo plazo de la tibolona como lo son el riesgo de cáncer de seno o RCV aún no se conocen con certeza por lo tanto esta terapia está recomendada en pacientes a corto plazo, con una dosis de 2,5mg día. (3,8)

Otras terapias

Clonidina

Es un fármaco agonista alfa andrenérgico de acción central, el cual ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de los calores por vía oral y transdérmica. Puede ser utilizado en mujeres con historia de cáncer de seno. La dosis recomendada es de 0.1mg día. Los efectos adversos más frecuentes son cefalea, boca seca, estreñimiento, mareo, somnolencia. (3, 9)

Gabapentina

Se ha demostrado eficaz en la disminución de la intensidad y frecuencia de los sofocos, sin embargo la información es contradictoria entre estudios. La dosis es de 900 mg día. Los efectos adversos descritos son somnolencia, vértigo, edemas y rash cutáneo. podría ser de utilidad en el manejo de pacientes con historia personal de cáncer de seno. (3,9)

Paroxetina

los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina han tenido resultados contradictorios, con resultados negativos para la fluoxetina, sin embargo, hay 2 estudios que muestran beneficio con la paroxetina. Este beneficio involucra predominantemente a las paciente sobrevivientes de cáncer de seno. La dosis indicada es de  12.5-25 mg día. (1,9)

Técnicas de relajación

La respiración rítmica (lenta, controlada y abdominal) al inicio del sofoco ha demostrado ser efectiva en la reducción de síntomas vasomotores y se recomienda como tratamiento complementario. (3)

Fitoestrógenos

El tratamiento con estrógenos de origen vegetal (fitoestrógenos), como aquellos presentes en la soja, las brevas, alfalfa entre otros cereales, frutas y legumbres,si bien no ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de los síntomas de la menopausia, si se sugiere que estos tienen un efecto protector para la prevención de osteoporosis y enfermedad cardiovascular que aún no está bien cuantificado.

La acupuntura, la magnetoterapia no han mostrado tener reducción en los síntomas de la menopausia y por lo tanto no se recomiendan. (3)

Conclusiones

  • Se debe ofrecer TRH en aquellas pacientes con bajo riesgo cardiovascular y bajo riesgo de cáncer de seno, en las pacientes menores de 60 años, que estén dentro de los 10 primeros años del inicio de la menopausia que tengan síntomas vasomotores o vaginales severos, que afecten su calidad de vida. Esta terapia se debe dar por un periodo no mayor a 5 años.
  • Está contraindicada la terapia hormonal en pacientes con historia personal de cáncer de seno o con riesgo moderado o alto de desarrollar cáncer de seno en los próximos 10 años, pacientes con enfermedad cardiovascular, o con alto riesgo cardiovascular, enfermedad hepática, antecedente de enfermedad tromboembolia o alguna condición que aumente el riesgo de tener un evento tromboembólico.

 

  • Se debe iniciar la TRH a la dosis más baja que sea efectiva y durante el menor tiempo posible. Esta de debe iniciar de forma escalonada, iniciando con las dosis mas bajas disponibles y según resolución de los síntomas ir aumentado esta dosis hasta obtener alivio sintomático.

 

  • Se debe iniciar terapia con estrógenos y progestágenos en las mujeres, excepto en aquellas mujeres con antecedente de histerectomía a estas se les podría administrar únicamente terapia con estrógenos).

 

  • No se debe dar manejo hormonal para prevenir complicaciones a largo plazo como osteoporosis o enfermedad cardiovascular.

 

  • La Tibolona es efectiva en el manejo de los síntomas de menopausia, se desconoce de sus efectos a largo plazo.

 

  • Se debe recomendar a las pacientes medidas generales como lo es evitar el alcohol, el café, las bebidas calientes, los picantes, el uso de ventiladores, ropa fresca de algodón.

Referencias

  1. Deborah Grady. Management of Menopausal Symptoms. The New England Journal of Medicine 2006; 355(22): 2338-2347
  2. 2.Sshobha s. Rao, md; maulshree singh, md; mehjabin parkar, md; and radha sugumaran, md. Health Maintenance for Postmenopausal Women. American Family Physician 2008; sept 1(78): 584-581
  1. Grupo de trabajo de menopausia y postmenopausia. Guía de práctica clínica sobre la menopausia y postmenopausia. Menopausia y postmenopausia. Guía de práctica clínica.. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano 2004.
  2. Dennis M. Black and Clifford J. Rosen. Postmenopausal osteoporosis. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 2016; 374(3): 254-263
  3. Woodard GA, Brooks MM, Barinas-Mitchell E, Mackey RH, Matthews KA, Sutton-Tyrrell K. Lipids, menopause, and early atherosclerosis in Study of Women’s Health Across the Nation Heart women.. Menopause 2011; Apr;18(4):376-84.
  4. Sioba ́n D. Harlow, PhD,1 Margery Gass, MD, NCMP,2 Janet E. Hall, MD,3 Roger Lobo, MD,4 Pauline Maki, PhD,5 Robert W. Rebar, MD,6 Sherry Sherman, PhD,7 Patrick M. Sluss, PhD,8 Tobie J. de Villiers, MBChB, FRCOG, FCOG (SA. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. The Journal of The North American Menopause Society 2012; 19(4): 1-9
  5. KATHARINA MODELSKA AND STEVEN CUMMINGS. Tibolone for Postmenopausal Women: Systematic Review of Randomized Trials. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2002; 87(1):16–23
  1. AMBER RANDEL. AACE Releases Guidelines for Menopausal Hormone Therapy. American Association of Clinical Endocrinologists 2012 Nov 1;86(9):864-868.
  2. The North American Menopause Society. The 2012 Hormone Therapy Position Statement of the North American Menopause Society. The Journal of the North American Menopause Society 2012; 19(3): 257-271.